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面对新冠肺炎,心内科医生可以在哪些方面助力

2020-02-11 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

 

当前,新型冠状病毒(2019-nCoV)正在中国大地上肆虐,截止今日,新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)国内确诊人数已突破4万人,导致死亡病例9百余例。全国各地的医务工作者纷纷援驰疾病中心点——武汉。作为一名心内科医生,我们可以在哪些方面助力疫情防控呢?

 

疫情当前,我们同样需要心内科医生

 

目前,来自全国各地的医护人员都在支援武汉的救治工作。一方面,数量庞大的患者群体需要更多的医生和护士,不仅仅是呼吸科、感染科和重症医学科从业者。另一方面,病情发展过程中的多病共存和并发症需要其他专业医生的协同合作,如病毒的母婴传播问题需要妇产科医生的协作;肺炎患者的冠心病和心衰问题需要心内科医生的协作。

 

细看北京医院第二批援驰武汉的医生科室分布情况,除了大批护理人员外,30余名医生的科室分布涉及呼吸与危重症医学科、急诊科、心血管内科、ICU、风湿免疫科、肿瘤内科、内分泌科、神经内科、肾内科、消化内科、中医科、血液内科、全科医学、放射科、门诊部及医院感染处等各科医师。

前几日,著名心血管病专家葛均波院士写给全体学生的一封信在网络上受到广泛关注,葛院士主动请缨,申请加入援鄂医疗队,正是认识到病毒感染可能导致暴发性心肌炎或者“心碎综合征”。此外,疫情当前,国家有难,医生紧缺,葛院士还告诫我们,心内科医生应当重拾其他内科知识。可以说,面对疫情时我们更像一名全科医生,而不是纯粹的心内科医生。

 

新冠肺炎患者合并心血管疾病及出现心血管并发症不在少数

 

抗疫之战持续近1月,关于新冠肺炎患者临床特征的文章也陆续发表。

 

中日友好医院曹彬教授团队发表在柳叶刀(Lancet)杂志上的文章共分析了41例确诊新冠肺炎的患者,6例患者(15%)合并高血压,6例患者(15%)合并心血管疾病,5例患者(12%)感染后出现急性心肌损伤。

 

发表在美国医学会杂志(JAMA)上的一篇文章共纳入138例新冠肺炎患者,43例患者(31.2%)合并高血压,20例患者(14.5%)合并心血管疾病。同时,数据分析发现,共77(55.8%)例患者出现并发症,其中,急性心肌损伤10例(7.2%),心律失常23例(16.7%),入住ICU的重症患者并发症发生率显著高于普通病房患者。

 

表1 138例确诊新冠肺炎患者发生并发症情况

 


心脏和肺在人体正常生理功能上密不可分,一方面,心脏的合并症和并发症增加肺炎感染及加重的风险;另一方面,肺炎的感染可能加重原有的心血管疾病,如血压升高、心衰加重及心肌梗死再发等。如葛院士所言,心内科医生可以在这些合并症和并发症诊治方面承担相应的会诊工作。

                                                    

暴发性心肌炎——病毒感染的致命性疾病

 

暴发性心肌炎(Fulminant myocarditis)是临床上起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的疾病。回顾临床上可导致心肌炎的病因,主要包括感染性因素和非感染性因素,感染的病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等,非感染性因素包括毒物和药物过量及免疫性因素。其中,病毒感染是导致心肌炎的常见因素。



图1 导致心肌炎的感染和非感染因素

 

腺病毒和肠道病毒(包括柯萨奇病毒)是导致心肌炎的最常见病毒。冠状病毒虽然不是导致心肌炎的常见病毒,但同样有文献报道相关病例。目前,报道的新型冠状病毒病例较少,我们从一个中东呼吸综合征(MERS)的病例来认识一下。

 

60岁男性,既往体健,因“发热伴呼吸困难、咳嗽、咳痰4天”入院,入院后检查提示中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)阳性,被确诊为MERS。血液检查结果可见患者心肌标志物(cTnI、BNP)升高,经胸心脏超声(TTE)可见左室收缩功能弥漫性减低。此外,心脏核磁也可见心肌水肿的炎症表现(见图2)。排除了可能导致心肌炎的其他因素后,最终患者被诊断为MERS-CoV感染导致的急性心肌炎。

 


图2 心脏核磁可见后壁及侧壁心内膜下钆延迟增强显像(LGE)阳性

 

除了一般的药物治疗和支持治疗外,严重的暴发性心肌炎还需要进行呼吸循环支持,如主动脉球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)等,这些正是心内科医生日常工作的领域。

 

病毒感染启动炎症风暴,警惕心血管事件

 

近几日,多名参与援驰武汉的专家在接受采访时,都提及“炎症风暴”的概念,新冠肺炎患者情况突然恶化甚至死亡可能与2019-nCoV感染后体内的炎症风暴有关。

 

所谓炎症风暴又称细胞因子风暴(Cytokine strom),指的是人体被微生物感染后引起体内多种细胞因子,如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量产生的现象,是引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MODS)的重要原因。

 

发表在柳叶刀杂志上的文章同时表明2019-nCoV感染的患者体内IL1B、IFNγ、IP10和MCP1浓度升高。与普通患者相比,需要入住ICU的患者GCSF、IP10、MCP1、MIP1A和TNFα浓度显著升高。因此,细胞因子风暴可能与感染后的病情加重有关。



图3 细胞因子风暴示意图

 

感染患者一旦出现细胞因子风暴,将出现病情的急剧恶化,导致多器官功能衰竭。其中,心脏是细胞因子风暴受累的常见器官,包括心肌损伤、应激性心肌病、心力衰竭、恶性心律失常等,每一个疾病都可能导致患者猝死。因此,诊治新冠肺炎患者时,在“观肺”的同时不可忘记“护心”。

 

总结

 

众志成城,共抗疫情。面对患者,我们只有一个身份——医务工作者,而非仅仅是心内科医生。

 

最后,引用最近比较流行的歌曲《你的答案》中的歌词与奋战在一线的同道共勉:

向着风,拥抱彩虹

勇敢的向前走

黎明的那道光

会越过黑暗

打破一切恐惧

 

参考文献:

[1]Kociol RD, Cooper LT, Fang JC,et al. Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020 Jan 6: CIR0000000000000745. doi: 10.1161/CIR.0000000000000745.

[2]Pollack A, Kontorovich AR, Fuster V, Dec GW. Viral myocarditis--diagnosis, treatment options, and current controversies. Nat Rev Cardiol. 2015; 12(11): 670-80. doi: 10.1038/nrcardio.2015.108.

[3]Riski H, Hovi T, Frick MH. Carditis associated with coronavirus infection. Lancet. 1980; 2(8185): 100-1.

[4]Alhogbani T. Acute myocarditis associated with novel Middle east respiratory syndrome coronavirus. Ann Saudi Med. 2016; 36(1): 78-80. doi: 10.5144/0256-4947.2016.78.

[5]Wang D, Hu B, Hu C,et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

[6]Chousterman BG, Swirski FK, Weber GF. Cytokine storm and sepsis disease pathogenesis. Semin Immunopathol. 2017; 39(5): 517-528. doi: 10.1007/s00281-017-0639-8.

[7]Tisoncik JR, Korth MJ, Simmons CP,et al. Into the eye of the cytokine storm. Microbiol Mol Biol Rev. 2012; 76(1): 16-32. doi: 10.1128/MMBR.05015-11.

[8]Huang C, Wang Y, Li X,et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

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