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新指南推荐的hs-cTn测定方法可确定高风险患者,

2020-02-20 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

 

较为敏感的心肌肌钙蛋白检测方法的引入增加了我们对急性冠脉综合征以外的急性心肌损伤的认识。《第4版心肌梗死通用定义》建议根据发病机制使用高敏感性心肌肌钙蛋白(hs-cTn)进行心肌损伤患者的检测和分类,但实施该指南的临床意义尚不明确。近日,发表在Circulation上的一项研究,对实施该指南的临床意义进行了探究。


研究方法

 

该项研究是一项阶梯式楔形、聚类随机对照试验,对可疑急性冠脉综合征患者进行了hs-cTn测定,并采用了通用定义的建议。在预先指定的二次分析中,研究者们比较了诊断类别下的主要结局和次要结局。主要结局为1年时的心肌梗死(1型或4b型)或心血管死亡。次要结局包括全因死亡、心血管死亡、心脏性死亡、非心血管性死亡、住院时间、心肌梗死(1型或4b型)、计划外冠状动脉血运重建、心衰住院、缺血性卒中、大出血和计划外住院。

 

研究结果

 

1. 通过心肌梗死的通用定义分类

 

研究者们在10个地点招募了48282名疑似的急性冠脉综合征患者(61±17岁,女性占47%),21%的患者hs-cTnI浓度高于第99个百分点,其中88%的患者能够判定诊断结果,并且判定者之间有显著的一致性(K=0.75)。在判定诊断结果中,1型心肌梗死占55%,2型心肌梗死占12%,急性或慢性心肌损伤分别占18%和14%(图1)。其中15%的患者采用第四版通用定义的建议重新分类,大多数重新分类为慢性心肌损伤。


图1 用Consort图对研究人群进行分类鉴定,用肌钙蛋白测定法(cTnI)测定比例,或用高灵敏度测定法(hs-cTnI)测定重新分类的比例。

 

与1型心肌梗死相比,2型心肌梗死的患者年龄更大(74±14 vs. 68±14岁),更有可能是女性(55% vs. 40%),并且更容易患心血管疾病。急性或慢性心肌损伤患者的年龄和性别与2型心肌梗死的患者相似。与2型心肌梗死(125 ng/L,IQR 48-604 ng/L)及急性或慢性心肌损伤(分别为74 ng/L,IQR 37-307 ng/L和55 ng/L,IQR 34-145 ng/L)相比,1型心肌梗死患者的肌钙蛋白峰值浓度更高(855 ng/L,IQR 104–6775 ng/L)。

 

2. 分类结果

 

继发性心肌梗死或心血管死亡的主要结局在1型心肌梗死患者中占17%,在2型心肌梗死患者中占14%,在急性和慢性心肌损伤患者中均占16%。与没有心肌损伤的患者相比,1型心肌梗死患者的主要结局风险和发生率最高(图2;csHR=5.64;95%CI:5.12-6.22),2型心肌梗死(csHR=3.50;95%CI:2.94-4.15)、急性心肌损伤(csHR=4.38;95% CI:3.80-5.05)和慢性心肌损伤(csHR=3.88;95% CI:3.31-4.55)患者的csHR亦有所升高。


 

图2 患者主要结局(1型或4b型心肌梗死或心血管死亡)和非心血管死亡的森林图

注:1型心肌梗死(红色),2型心肌梗死(金色),急性心肌损伤(深蓝色),慢性心肌损伤(淡蓝色);与无心肌损伤者相比。

 

由心血管和非心血管原因导致的死亡比例有所不同。急性心肌损伤患者中非心血管原因的风险和死亡率最高(csHR=2.65;95%CI:2.33–3.01),2型心肌梗死(csHR=1.72;95%CI:1.44–2.06)和慢性心肌损伤(csHR=2.06;95%CI:1.77–2.40)较低,在1型心肌梗塞患者中最低(csHR=0.83;95%CI:0.72-0.96)。

 

3. 高灵敏度测定的实施效果

 

在实施阶段,使用hs-cTn可将1型心肌梗死的诊断率提高11%(510/4471),将2型心肌梗死的诊断率提高22%(205/916),将急性和慢性心肌损伤的诊断率分别提高36%(443/1233)和43%(389/898)。尽管抗血小板和抗凝治疗(43% vs. 61%),及冠状动脉血运重建(35% vs. 44%)的使用增加,但1型心肌梗死患者的主要结局并未降低(csHR=1.00;95% CI:0.82-1.21)。对2型心肌梗死或心肌损伤患者实施额外的治疗亦与改善预后无显著的相关性。

 

结论

 

根据《第四版心肌梗死通用定义》利用hs-cTn进行心肌损伤,可确定心血管和非心血管事件高风险患者,但与治疗的持续增加或预后改善无关。目前,迫切需要进行二级预防试验,以确定在非1型心肌梗死的患者中这种风险是否可以改善。

 

文章编译自:Andrew R. Chapman, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin and the Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2020;141:161–171. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042960.

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