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抑郁药物治疗推荐:日本专家共识

2020-02-26 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译,未经授权请勿转载。


目前,抑郁症治疗指南的推荐意见主要来自随机对照研究证据,并不能覆盖所有临床问题。例如,指南一般推荐SSRI及SNRI作为一线抗抑郁药,但往往未针对具体抑郁症状给出具有针对性的药物推荐。此时,来自领域内专家的共识意见有望更好地指导临床实践。


共识简介


日前,来自日本临床神经精神药理学会(JSCNP)的一组专家围绕抑郁药物治疗中的常见问题形成了共识,全文近日发表于J Affect Disord.



JSCNP旨在改进精神障碍的药物治疗,认证会员均为临床精神药理学领域内学术活跃、专业知识笔试优秀的专家,截止至2019年8月共拥有277名认证精神科医师。2019年2月20日至2019年4月25日间,包含13名专家的JSCNP医学教育工作组确定了当前抑郁指南未能澄清的23个临床问题,并向该学会的认证精神科医师发送邮件,邀请其参与调研。


简言之,专家在9分Likert量表中对一系列选项进行评分,1分为“不认同”,9分为“认同”。受访专家的态度分为不认同(1-3分)、中性(4-6分)及认同(7-9分);若评分随机分布,卡方检验p≥0.05,则视为“无共识”。针对具体选项,95%CI下限≥6.5为“一线”,≥3.5为“二线”,其他为“三线”。若有超过50%的专家给出9分,则视为“最佳选择”。具体细节详见共识全文。


主要结果


277名精神科专家中,114人(41.2%)完成了全部问题,30-39岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁、70岁以上专家比例分别为16.7%、32.5%、31.6%、18.4%、0.9%,男性医生占大多数(92.1%)。


一、具体临床相


针对中重度抑郁的结果如表1。米氮平(平均±SD,7.8±1.5,45.6%的专家给出9分)、度洛西汀(7.5±1.5,32.5%的专家给出9分)、艾司西酞普兰(7.3±2.1,43.0%的专家给出9分)、文拉法辛(7.0±2.0,28.9%的专家给出9分)为一线治疗。所有三环及四环类抗抑郁药均为三线治疗。


表1 针对中重度抑郁的专家共识(Sakurai H, 2020)


针对具体症状的结果如表2。简言之:


▲ 艾司西酞普兰(最佳选择)及舍曲林(一线治疗)被推荐用于焦虑症状;


▲ 度洛西汀(一线治疗)及文拉法辛(一线治疗)被推荐用于兴趣缺乏;


▲ 米氮平被推荐用于失眠(最佳选择)、食欲下降(最佳选择)、激越/严重易激惹(一线治疗)及自杀观念(一线治疗),其中治疗失眠的评分达到8.2±1.6,64.0%的专家给出9分。


表2 针对具体抑郁症状的专家共识(Sakurai H, 2020)

1st,一线治疗;2nd,二线治疗;3rd,三线治疗


针对老年患者,一线治疗包括米氮平(7.2±1.8,30.7%的专家给出9分)、舍曲林(7.1±1.8,30.7%的专家给出9分)、艾司西酞普兰(7.1±2.0,36.0%的专家给出9分)。度洛西汀及文拉法辛均为二线治疗。舒必利、四环类、三环类均为三线治疗。


针对轻度抑郁,SSRI为一线治疗(7.6±1.9,50.0%的专家给出9分),其他新型抗抑郁药为二线治疗。


针对神经症患者的抑郁症状,结果模式与轻度抑郁类似,但无一线治疗。


针对边缘型人格障碍患者的抑郁症状,非典型抗精神病药为二线治疗(6.1±2.6),其他所有精神药物均为三线治疗或“无共识”。


二、治疗无效


SSRI治疗无效时,一线选择为换用SNRI(7.7±1.9,47.4%的专家给出9分)或换用米氮平(7.4±2.0,39.5%的专家给出9分),二线选择包括联用SNRI、联用米氮平、换用另一种SSRI、增效治疗(阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐)、换用三环类药物。


SNRI治疗无效时,一线选择为换用米氮平(7.1±2.2,36.8%的专家给出9分),二线选择包括换用另一种SNRI、联用米氮平、换用SSRI、增效治疗(阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐)。


米氮平治疗无效时,一线选择为换用SNRI(7.0±2.3,36.8%的专家给出9分),二线选择包括联用SNRI、换用/联用SSRI、增效治疗(阿立哌唑、依匹哌唑、锂盐)、换用三环类药物。


联用利培酮增效、联用苯二氮䓬增效为上述三种情况的三线选择。其他三线选择略。


三、治疗仅部分有效


SSRI治疗仅部分有效时,一线选择为联用阿立哌唑增效,二线选择包括换用/联用SNRI、换用/联用米氮平、增效治疗(奥氮平、喹硫平、锂盐)。换用另一种SSRI无共识。


SNRI治疗仅部分有效时,一线选择为联用阿立哌唑增效,二线选择包括换用另一种SNRI、换用/联用米氮平、增效治疗(依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐)。更换SSRI无共识。


米氮平治疗仅部分有效时,无一线选择,二线选择包括换用/联用SNRI、联用SSRI、增效治疗(阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、锂盐)。


联用利培酮增效、联用苯二氮䓬增效为上述三种情况的三线治疗。其他三线选择略。


四、停药


一系列因素与专家考虑停用抗抑郁药有关,如病情稳定的持续时长、副作用存在与否与严重程度、残留症状、既往发作次数、症状恶化时的严重度、患者对于预防复发的了解、患者对于早期复发征象的了解、当前社会适应情况,对疾病的了解、既往治疗反应、拥有子女的意愿、当前情境应激源的情况。


针对增效药物在达到治愈后的停用时间,一线选择为“出现副作用时”,随后为“患者希望减停”。针对联用苯二氮䓬的时间,唯一的一线选择为“按需使用”(PRN)。


结论


本项研究存在一定的局限性。例如,专家共识的证据效力总体较低,很多课题尚未在设计严谨的高质量研究中加以讨论;一些问题的题干信息过于简单,可能不利于专家进行选择。然而,超过100名业内专家围绕具体问题展开讨论,所形成的“临床智慧”至少可以在一定程度上指导实践,尤其是在客观证据的确不足时。无论如何,抗抑郁治疗应灵活,充分考虑患者及药物的具体情况。


文献索引:Sakurai H, Uchida H, Kato M, et al. Pharmacological management of depression: Japanese expert consensus [published online ahead of print, 2020 Jan 28]. J Affect Disord. 2020;266:626–632. doi:10.1016/j.jad.2020.01.149


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