脊柱关节病，一文打尽

脊柱关节病是一组相关的炎症性关节病，其共同特征是影响脊柱的脊椎（椎骨）。被称为血清阴性脊柱关节病，不同于类风湿关节炎，血清反应阳性，只影响颈椎。除了背部疼痛这一组症候群外，往往可表现为幼年脊柱关节病的症状。关节炎可累及外周、不对称、影响下肢，可表现为趾炎（如“香肠”趾）。

1. 临床特征

·骶髂关节炎伴或不伴脊柱炎。

·肌腱附着端炎，如足底筋膜炎、跟腱炎、肋软骨炎。

·关节炎，常累及下肢大关节。

·关节外症状（例如虹膜炎、前葡萄膜炎，皮肤黏膜病变、银屑病、指/趾炎、炎症性肠病或溃疡性结肠炎）。

·类风湿因子阴性。

·HLA-B27 抗原阳性。

·家族遗传倾向。

2. 疾病类别

·强直性脊柱炎。

·反应性关节炎。

·炎症性肠病（肠病性关节炎）。

·银屑病关节炎。

·幼年强直性脊柱炎。

·不能分类的脊柱关节炎——只有局部关节炎症特点。

（1）强直性脊柱炎

起病隐袭，通常表现为炎性腰背痛、臀部疼痛（骶髂关节和脊柱）和僵硬，年轻人多见（年龄＜40岁），20%的患者在背部疼痛出现前累及外周关节。常累及大关节（臀部和肩膀）、膝关节或踝关节。在疾病的某个阶段，超过35%的患者有脊柱关节炎以外的症状，这些症状对非甾体抗炎药敏感。

临床诊断标准

·腰背部疼痛持续超过3个月。

·晨僵时间＞30分钟。

·下半夜痛醒。

·活动后改善、休息无改善。

·腰椎横向和前后活动受限。

·胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

·单侧骶髂关节炎（3～4级）。

·双侧骶髂关节炎（2～4级）。

（2）反应性关节炎

反应性关节炎可发生在急性泌尿生殖道感染（通常是沙眼衣原体）或肠道感染（如沙门菌、志贺菌）之后，常表现为非化脓性关节炎和骶髂关节炎的一种关节病。感染后1～3周开始出现关节炎症状，常累及外周大关节，尤其是踝关节（距小腿）和膝关节，但手指和脚趾可表现为并不协调的多发性关节炎的特点。尽管大多数仅累及外周关节，但也可能会出现皮肤黏膜病变，包括角化病、淋病和环状龟头炎（图36.13）。

图36.13 反应性关节炎可能的临床表现

诊断提示：非淋菌性尿道炎（NSU）+ 结膜炎± 虹膜炎+关节炎=反应性关节炎

（3）肠病性脊椎关节病

炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病和Whipple 病）可能很少与外周性关节炎和骶髂关节炎有关。

（4）银屑病关节炎

与反应性关节炎相似，发展到一定阶段与强直性脊柱炎难以区分。因此重要的是要发现银屑病皮肤改变以外的特征。

约5%患者的银屑病并发银屑性关节病。有以下几个特征：

·主要累及远端指/ 趾间关节。

·与类风湿关节炎表现一致，但类风湿因子阴性。

·与强直性脊椎病、骶髂关节炎和脊椎炎表现一致。

·多累及单个关节，尤其是膝关节。

·严重畸形或“多发残毁性”关节炎。

（5）不能分类的脊柱关节病

这类疾病患者似乎有家族聚集性。患者显然有脊柱关节病但并不符合该组中任一疾病的诊断标准。典型的特点是年轻男性，在30岁左右患病，表现为膝关节或其他关节疼痛，单侧或双侧腰背痛（如足底筋膜炎）。

3.辅助检查

·X线

—X线显示骶髂关节炎为诊断的核心。

—X线改变包括骶髂关节腔变窄，边缘不规则，关节周围骨质硬化，甚至出现骨性融合。常有脊柱性关节炎。

·红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）：大多数患者在疾病的某个阶段会有ESR及CRP升高。

·HLA-B27：该项检查特异性低、评估价值有限，但如果阳性可判断预后。

·微生物学：有反应性关节炎病史的患者，应从其尿道、粪便、尿液和血液中提取标本进行培养。

4. 治疗

·给患者或其家属适当地宣教是非常重要的。强调指出尽管疾病不可治愈，但是长期预后是好的。

·定期评估及指导。

·提供遗传咨询——强直性脊柱炎患者HLA-B27 阳性对于判断预后非常重要。

·给予有关工作，特别是姿势的相关建议。

·急性前葡萄膜炎需要及时治疗，并由眼科医生进行病情监测。

·建议进行伸展训练、姿势练习和水疗等理疗法。适当的理疗可以延缓脊柱功能的恶化。

·考虑进行专业治疗。

·药物

— 非甾体抗炎药：如吲哚美辛（75～20 mg 口服）；或100 mg， 每晚直肠给药。或酮洛芬100 mg 每晚直肠给药，以控制疼痛、僵硬和滑膜炎。

— 柳氮磺胺吡啶（如果非甾体抗炎药无效）。

— 关节腔内注射或关节起止点局部注射糖皮质激素，适用于严重的单发关节炎。

参考以上建议，特别是进行抗风湿药与生物类抗风湿药治疗时。

5. 注意事项

关节炎的诊断指南见表36.8。

表36.8 关节炎的诊断指南

·如果需要使用非甾体抗炎药与柳氮磺胺吡啶需要密切监测。

·不推荐全身使用糖皮质激素。

·免疫抑制剂（每周低剂量使用甲氨蝶呤）与生物类抗风湿药合用于严重的顽固性银屑病和反应性关节炎。

·这些问题应该与会诊医生共同解决。

·保泰松（苯基丁氮酮）是最有效的非甾体抗炎药，但其不良反应（尤其是再生障碍性贫血）是主要问题。

6. 转诊时机

·对严重的炎症性疾病需进一步明确诊断，并积极进行初始治疗（如风湿性关节炎、脊柱关节病、结缔组织病和可疑血管炎）。

·骨性关节炎

— 全身关节痛。

—相关系统症状。

—关节功能障碍。

—难以忍受的疼痛（特别是在休息时）。

—考虑手术者。

·类风湿关节炎

—所有初发患者。

—关节的持续炎症。

—使用糖皮质激素的患者。

—考虑手术。

·脊柱关节病

—确认诊断推荐初始治疗。

—对常规治疗无效。

—症状突然加重，尤其是疼痛。

—葡萄膜炎或其他眼部并发症。

—药物不良反应。

·存在相关症状但不能确诊的关节炎。

·可疑化脓性或严重的感染性疾病（如化脓性关节炎、心内膜炎、布氏菌病）。

·儿童幼年特发性关节炎（如Still综合征）。

本文内容摘编节选自《全科医学》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。