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首发精神病患者何时才能停药?六条核心建议

2020-02-29 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译,未经授权请勿转载。


通过规范的抗精神病药治疗,首次发作精神病性障碍(psychosis)患者的病情往往能够显著改善。以精神分裂症(schizophrenia)为例,每4名首发患者中就有3人可达到症状缓解的标准。


然而,抗精神病药维持治疗应持续多长时间,长期以来争议很大。针对首发精神病患者的纵向研究显示,30%的患者能够在不用药的情况下长期保持病情稳定;然而在停药研究中,无药状态下长期维持缓解状态的患者屈指可数。


日前,加拿大多伦多成瘾与精神健康中心(CAMH)知名学者Robert B. Zipursky及其合作者通过回顾相关文献,围绕首发精神病性障碍患者的停药问题进行了讨论。全文2月27日在线发表于Schizophr Res.。以下为作者的主要观点:


“维持治疗1-2年”≠“1-2年后可停药”


早年,精神分裂症通常被视为一种慢性致残性疾病,呈进行性恶化病程。然而,1993年Lieberman等报告称,出现精神病性症状的个体中,有超过80%在治疗第一年内可获得症状缓解,这一发现改变了人们对于精神分裂症转归的理解。该研究发表之前,很多医生有这样一种观点:如果患者的精神病性症状能够在治疗后完全消失,那么他罹患的很可能不是精神分裂症。


另一方面,当年抗精神病药的用量往往很大,相当于氟哌啶醇20-40mg/d,很容易诱发迟发性运动障碍(TD)。因此,尽可能缩短患者的用药时长非常重要。如此看来,如果精神分裂症的治疗转归很好,那么尽早停药可能对患者利大于弊。然而,很多患者即便症状完全缓解,停用抗精神病药一段时间后也不幸复发,导致人们对于停药的态度趋于保守。这一态度也被整合进了第一代临床指南;这些指南一般建议,首发患者的抗精神病药维持治疗应持续1-2年。


对于一些医生及其患者而言,“维持治疗应持续1-2年”的建议被解读为“只要时间熬到了,就可以停药”。然而,一种更好的解读方式是,通过这1-2年的观察期,我们能够更清晰地了解患者的诊断及其康复程度,进而给出一个延迟但更有针对性的建议。维持治疗期内,大部分患者的精神分裂症诊断能够得到确认,且仍持续存在精神病性症状;针对这些患者,建议其继续用药、长期用药。此外,另一些患者的诊断并非精神分裂症,而是其他原因所致精神病性障碍,其治疗策略也不同于精神分裂症。


简言之,精神病首次发作后的1-2年内,我们可以更好地明确诊断。此时,需要基于患者的具体情况,包括诊断、当前症状、副作用、功能水平、既往发作时的风险、当前家庭及工作责任等,给出个体化的建议。


六条核心建议


一、精神病首次发作后,维持治疗应至少持续至“对本次发作的诊断有足够的把握”。


对于那些持续存在症状或失能的患者,这一过程可能持续很多年,其间须持续评估及治疗;对于那些从情感性精神病或物质所致精神病性障碍中完全康复且得以维持缓解状态的患者而言,这一过程则相对较短。一旦诊断有了把握,针对维持治疗的建议则应个体化,充分考虑药物维持治疗利弊的证据,复发的风险及后遗症,以及当前的治疗指南。


二、只要目前的诊断是精神分裂症,抗精神病药维持治疗就应持续进行。


这意味着确诊为精神分裂症的患者应长期使用抗精神病药治疗。英国精神药理学会(BAP)循证学指南持类似观点:“精神分裂症诊断明确的患者需持续使用推荐剂量范围内的抗精神病药治疗。”


三、对于分裂情感性障碍患者而言,抗精神病药维持治疗也应长期进行。


除抗精神病药之外,一些分裂情感性障碍患者可能需要联用心境稳定剂或抗抑郁药。


四、疗效好或许意味着停药后更易复发,停药须尤其慎重。


一些精神分裂症或分裂情感性障碍患者诊断明确,目前症状完全消失。这些患者往往急于停用抗精神病药,而不顾药物维持治疗的建议。


虽然精神病性症状消失通常是停药的前提条件之一,但有研究者发现,抗精神病药疗效更好的患者在停药后更容易出现症状的恶化。该研究样本量较小,但道理似乎可以理解:用药时获益大,无药时风险也高。


这些患者及其家人需要充分认识到停药伴随的风险。如果坚持治疗,这些患者中有很多人会在接下来的一些年内收获良多,包括学业及工作成就的取得,重要人际关系的发展,以及居家技能和生活质量的提升;他们需要充分了解停药后复发的可能性及其后果,包括将来可能发展为难治性。考虑到即便是最乐观的数据,首发精神分裂症患者中也只有不到三分之一能在不用药的情况下维持缓解状态,面对是否停药的选择,很多患者还是会选择继续用药。


五、首次发作时存在高危行为的患者不建议停药。


一些精神分裂症患者在首次发作时存在高危行为,对自身或他人造成了很高的风险。针对这些患者,应强烈建议其不要停药。具体而言,这些高危行为包括暴力行为,尝试或计划使用致死性很高的手段自杀,带病高危驾驶,以及参与其他危险或犯罪性质的行为等。


六、停药应循序渐进,精神科复诊至少三年,做好复发预案。


即便已经充分了解停药的潜在风险,仍有很多患者选择尝试停药。这一过程应循序渐进,停药后应在精神科保持复诊至少3年。患者家人应参与讨论,了解潜在的风险;患者家人及患者本人均应明确了解复发的征象,并为症状重新出现做好准备。


针对伴精神病性症状的双相障碍患者的建议同样因人而异,但近年来正在强调这一群体接受长期治疗的必要性。此外,其他原因所致精神病性障碍患者长期内发展为重性精神障碍的风险也高于常人。无论哪种情况,权衡停药的利弊都是必需的,尤其是考虑到相当一部分患者在未来遭遇了第二次发作。


文献索引:R.B. Zipursky, G. Odejayi, O. Agid, et al., You say “schizophrenia” and I say “psychosis”: Just tell me when I can come off this medication, Schizophrenia Research, https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.02.009


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