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首发精神分裂症缓解后,应维持治疗多长时间?

2020-03-05 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译,未经授权请勿转载。


抗精神病药是目前精神分裂症治疗的中流砥柱;此类药物不仅可以有效改善急性期阳性症状,还可显著降低复发风险,维持缓解状态,以及改善患者的社会功能及生活质量。


然而,抗精神病药同时也带来了副作用、耻感及种种不便。在这一背景下,很多精神分裂症患者,尤其是那些首次发作后持续处于缓解(remission)状态的患者,迫切希望停用抗精神病药。然而,这一决策对于医生及患者都颇具挑战性。


日前,香港大学Christy L.M. Hui及其合作者对现有证据进行了回顾,旨在分析首发精神病患者抗精神病药维持治疗的决策,并聚焦于以下三种方案:一、终生用药;二、治疗第二年停药;三、治疗三年后停药。全文2月27日在线发表于Schizophrenia Research,以下为作者的主要观点——


————————


现有指南中,针对维持治疗时长的建议来自五花八门的研究;这些研究的入组标准、关键定义及随访时长不尽相同,影响外推性,尤其是未考虑患者不同的疾病轨迹。非常重要的一点是,首发患者治疗一年后的临床转归差异很大——数据显示,39%的患者处于缓解状态(无任何阳性症状),23%存在轻度的残留症状,35%已复发,另外3%已发展为难治性。


以下方案适用于第一类患者(39%),即初始治疗反应良好、已连续至少12个月达到并处于缓解状态。对于早期疗效不够理想的患者,相关研究往往并未将其纳入,故来自这些研究的结论也可能不适用。


方案一:终生用药


无论患者已完全缓解还是存在残留症状,长期甚至终生用药都是最安全的方案。然而,尽管最安全,但患者往往并不能很好地依从。此外,一小部分患者本身可能无需终生用药即可保持病情平稳,而另有少数患者即便终生服药也可能复发。


具体而言,Wunderink等开展的研究中,有六分之一(16.5%)的首发患者在数据收集前的两年内成功停药。Hui等基于为期10年的研究得到了类似数据:随访最后2年内,16.2%的患者成功停药。另一项10年研究中,34%的精神分裂症患者不再使用抗精神病药;这些患者处于缓解状态、未领取残疾抚恤金、临床转归更好的比例更大,但因果关系并不确定。一项为期20年的纵向研究同样发现,并非所有精神病性障碍患者都需要终生用药。


从症状控制的角度出发,终生用药理论上是最稳妥的;然而,这一方案也有诸多缺点。例如,长期口服药物不仅很不方便,还可能带来与药物相关的耻感;48%的中国精神分裂症患者存在这一问题,这种耻感的存在很不利于患者康复。长期使用抗精神病药还可能带来一系列副作用,包括代谢指标异常、体重增加、镇静及高泌乳素血症,这些均会显著影响患者的躯体健康。


还有一些课题对终生用药方案构成了挑战,如药物维持治疗下的发作(BAMM)——一些精神病患者即便对抗精神病药治疗完全依从,也不幸出现了复发。如果治疗依从性再好,患者都持续面对复发风险,那么终生用药的必要性也打上了问号。


方案二:维持治疗第二年停药


另一种方案是,维持治疗1-2年后考虑停药。尝试停药前,患者应征求医生的同意,并持续接受密切的观察。这一方案仅限于那些无任何阳性症状残留的患者。


尽管很有吸引力,但过早停用抗精神病药也存在缺点。相比于维持治疗至少2年的患者,维持治疗仅1年的患者在10年后出现不良临床转归的风险更高,而停药后不久的复发在其中扮演着角色。


对于那些早期疗效非常理想、无残留症状及复发的患者而言,一旦停药则复发风险翻番,而长期(如10年)转归也会被那些早期疗效不算理想的患者追上。换言之,过早停用抗精神病药不仅可能造成早期治疗功亏一篑,长期内还可能将相比于其他患者的原有疗效优势挥霍一空。


方案三:维持治疗3年后停药


第三个选项是,针对无残留症状的患者提供至少3年的维持治疗,同时密切监测。一项发表于《柳叶刀 · 精神病学》的对照研究显示,相比于早期疗效理想并维持治疗2年的患者,以及早期疗效不满意的患者,维持治疗3年的患者长期转归更佳。


(背景阅读:新观点:首发精神分裂症需维持治疗几年?


事实上,早年的停药研究时长通常局限在2年以内,但这一时长可能并不够。Hui等提出,与大部分指南所推荐的1-2年不同,首发患者或许应维持治疗至少3年。然而,这一观点仅建立在一项高质量研究的基础上,故仍不够成熟。未来有必要复制这一发现,并明确展示维持治疗3年后停药的患者的转归。


其他考虑


鉴于维持治疗的主要目标在于预防复发,除了药物维持治疗的最佳时长之外,还有若干问题有待探讨。


例如,指南愈发强调患者在充分知情下进行选择及医患共同决策的重要性。一项系统综述指出,精神科治疗的共同决策可赋能患者,减少有关治疗的争议;三项随机对照研究(n=872)显示,共同决策可使患者日后接受强制治疗的风险降低40%。


除了提高患者在治疗决策中的参与度外,提供宣教同样是降低复发风险的关键。通过宣教,患者及家属得以更好地了解疾病及其应对策略,包括病因学、症状、治疗及预防复发方面的知识。将宣教融入治疗过程中,有望改善医患合作,提高患者的治疗依从性,更好地管理症状。在降低复发风险及再入院率方面,有患者家人参与的宣教甚至更有效,可能与其能够将知识有效整合进入患者的日常生活有关。


结论


精神分裂症的每次复发均会损害患者的学业及职场发展,并与自杀风险升高、持续存在阳性症状及日后疗效下降显著相关。因此,确定抗精神病药维持治疗的时长具有重要的临床意义。然而,现有指南往往忽略了首发患者早期治疗轨迹的差异,未给出有针对性和区分度的建议。目前看来,终生服药似乎是最安全的;然而也有设计严谨的研究发现,维持治疗至少3年时,患者的长期转归更佳。


由于缺乏长期随访研究证据,上述方案的合理性尤其是方案三仍需更多的证据支持。未来的研究还应尝试评估更多种类的抗精神病药相比于安慰剂的长期效果;由于不同药物的有效性及副作用存在差异,活性药物相比于安慰剂的优势幅度也可能不同。此外,考虑到首发患者通常起病较早,即便随访10年,患者未来的人生之路仍很长,因此有必要探讨更长时间后患者的功能、社会及职业转归。最后,非药物治疗的长期效应,包括单用及与药物联用,也有待进一步探索。


文献索引:C.L.M. Hui, B.S.T. Lam, E.H.M. Lee, et al., Perspective on medication decisions following remission from first-episode psychosis, Schizophrenia Research, https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.02.007


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