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住院患者长效胰岛素剂量调整(傻瓜方案之二)

2020-03-06 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

文:李万根 主任医师 广州医科大学附属第二医院内分泌科

本文为作者授权医脉通发布,未经允许请勿转载。

 

列位,上回针对门诊患者谈到长效胰岛素剂量调整的一个“傻瓜方案”,这回再介绍针对住院患者的长效胰岛素剂量调整的傻瓜方案。

 

进入正题之前,先来一个头脑风暴作铺垫。

 

一个人身高1.75m,体重90kg,想减重,目标是标准体重70kg。分阶段从90kg减到80kg,从80kg到75kg,从75kg到72kg,最后从72kg到70kg.。可以看出,每一阶段体重减少的幅度越来越小。

 

请问,他在不同的阶段需要付出的努力也是越来越小的吗?

 

书归正传。

 

一、习以为常

 

话说胰岛素自其诞生的那天起,剂量的调整都是根据血糖来定的。血糖高的明显时加量多点,高的不明显时加量少点。比如,今天要谈的长效胰岛素(甘精胰岛素和地特胰岛素),上市时推荐的方案(早期用于门诊患者,后来也用于住院患者)每天调整的幅度见表1。

 

表1 长效胰岛素剂量调整


这个原则似乎天经地义,大家也习以为常,并且有一个高大上的名字:“个体化方案”,甚或叫“精细调节”。我们不妨简单点,叫它“2468方案”。这个方案有一个显著特点:越接近目标血糖,胰岛素剂量增加的幅度越小。

 

“从来如此,便对么?”—— 鲁迅。

 

二、他山之石

 

如果我们查一下文献,对于住院患者长效胰岛素的剂量调整,美国使用的是另外一种方案:在原来剂量的基础上,每天增加20%(Umpierrez,Diabetes Care. 2007)。比如,昨天10U,今天空腹血糖没有达标,胰岛素剂量增加10U×20%=2U,即今天打12U。我们不妨叫它“百分比方案”。这种方案也有一个显著特点:越接近目标血糖,胰岛素剂量增加的幅度越大。

 

三、悖论乍现

 

不用我说,相信诸君已经发现一个有趣的悖论:两个公认的剂量调整方案,怎么一个增加的幅度越来越小,而另一个增幅却越来越大呢?

 

有人曾经质疑当年伽利略到底有没有做过比萨斜塔试验,因为,只凭思想试验就可以断定,小球落得慢、大球落得快的亚里斯多德的观点是错的。理由是,如果将大小球栓在一起,是更大的球落得更快,还是小球拖着大球落得更慢?

 

上述两种剂量调整方案,全世界的大咖多少年来都是这么做的,总不会错吧?

 

那么问题来了:我们如何解释这一悖论? 我们能否统一这一悖论?

 

四、第三方案

 

凭逻辑推理我们可以断定,还有第三种方案:每天增加相同的剂量!

 

但又有了新的问题:这个剂量该是多少呢? 2U?4U?6U?甚至8U?10U?

 

科幻可以无拘无束,临床必须有理有据。

 

五、再议体重

 

细心读文献时你会注意到,绝大多数关于胰岛素的研究都有两个特点:(1)根据体重定起始剂量,例如,每公斤体重0.2U。(2)待试验结束时,会统计每公斤体重用了多少单位胰岛素,例如0.48U/kg。

 

既然开始和结束都用U/kg,中间的剂量调整环节为什么就不行呢?

 

对!就是每天调整0.1U/kg,例如体重60kg,每天增加6U。我们不妨就叫“0.1方案”。

 

六、意料之外

 

我们对上述三种方案展开随机对照研究。住院需要使用胰岛素的2型糖尿病患者,只用长效胰岛素(这里只用甘精胰岛素),空腹血糖目标7.0mmol/L,每天调整剂量。三种方案如上述。

 

结果表明,我们设计的“0.1方案”平均不到4天空腹血糖即可达标,比“百分比方案”达标快,与“2468”一样。另一个结果可能不可思议:三种方案的低血糖发生率一样!(Li W,Clin Ther. 2014)。

 

三种方案可以概括为:

“2468方案”——有理只是复杂;

“百分比方案”——简单但是无理;

“0.1方案”——简明而不简单。

 

顺便说一句,我们另外的一项研究证明,地特胰岛素也可以应用“0.1方案”(Li W, Adv Ther,2016)

 

七、理论解释

 

本来,循证医学时代,有了证据故事就算结束。但是新的事物总是难以被接受。这里只解释几句。

 

第一,血糖的高低既取决于胰岛素的量,也取决于胰岛素的敏感性。而体重就是反映胰岛素敏感性的最简单指标。

 

第二,如果说“2468方案”是根据血糖的个体化,那么,“0.1方案”就是根据体重的个体化。

 

第三,其实联想一下,很多口服降糖药的降糖幅度都有“基础血糖依赖性”,亦即原来血糖很高,一片药的降糖幅度就大些;原来的血糖不很高,同样一片药降糖的幅度就小些。经济学有一个名词,叫边缘效应,讲的就是这个道理。

 

八、哲学、科学

 

道家说:大道至简;

佛家说:空即是色;

达芬奇说:Simplicity is the ultimate sophistication;

凡德罗说:Less is more;

爱因斯坦说:宇宙之大,质能转换不过一公式,E=mc2;

牛顿说:世上万物,万有引力可以表示为,F=G×m1×m2/r2;

马克思说:一门学科,只有当它达到了能够成功地运用数学时,才算是真正的科学。

 

长效胰岛素的剂量调整是一门科学吗?

调整剂量= 0.1×体重

 

九、结语

 

长效胰岛素剂量调整不只是“2468方案”的苟且,还有“0.1”和远方的田野。

0.1,如意常数!


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