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支气管舒张剂、祛痰剂、糖皮质激素在新冠肺炎

2020-03-06 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


2019年冠状病毒疾病(COVID-19)是由新型冠状病毒引起的以肺部炎性病变为主的疾病,还可引起其他系统的损害和相应症状。COVID-19以发热、干咳、乏力为主要表现,少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官衰竭等。

 

一.支气管舒张剂

 

支气管舒张剂是一类能松弛支气管平滑肌、舒张支气管、减轻气道阻力并缓解气流受限的药物,常用包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物等。《广东省新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识(第二版)》(2020年)中指出:低氧血症时,雾化吸入支气管舒张剂效果有限,可能增加新冠肺炎气溶胶传播风险,应慎用。《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)》(2020年)中指出:不推荐应用吸入或静脉β肾上腺素能受体激动剂促进肺泡液清除及缓解肺水肿。

 

(1)β2受体激动剂

 

β2受体激动剂有舒张支气管和协同抗炎的作用。其通过选择性激活气道平滑肌细胞表面β2肾上腺素能受体,而松弛气道平滑肌、缓解气道痉挛和减轻气道黏膜充血水肿,并能稳定肥大细胞膜、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放。

 

短效β2受体激动剂(SABA)如沙丁胺醇、特布他林,是临床常用的雾化吸入药物。SABA按需间歇使用,与吸入性糖皮质激素(ICS)有协同作用。

 


表1 β受体激动剂注意事项及药物相互作用


(2)抗胆碱能药物

 

抗胆碱能药物通过拮抗M受体而舒张支气管平滑肌,并抑制黏液高分泌状态。《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)》(2020年)中指出:对因呼吸道腺体分泌增加出现呼吸困难、咳嗽、喘息加重、呼吸窘迫综合征者,推荐使用抗胆碱能药物,减少肺部腺体分泌、松弛气道平滑肌,解除气道痉挛,改善肺通气功能。

 

短效抗胆碱能药物(SAMA)如异丙托溴铵,是临床常用的雾化吸入药物,其对中央气道的作用强于对周围气道的作用。


表2 抗胆碱能药物注意事项及相互作用


二.祛痰剂

 

祛痰剂是一类可特异性改变黏液的黏弹性,并可促进其清除的促黏液活性药物。

 

《广东省新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识(第二版)》(2020年)中指出:低氧血症时,新冠肺炎重型者肺泡炎性渗出严重且有大量黏液,宜尽早使用氨溴索、溴已新等祛痰药物,辅助翻身拍背、吸痰,加强祛痰。应注意避免单纯吸氧而不稀释痰液,注意仅正压给氧会将黏液推得更深更广,加重缺氧。

 

《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎的影像学检查与感染防控的工作方案(华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科)》(2020年)中指出:重症、危重症者推荐保护和修复气道药物氨溴索。


表3 祛痰类药物作用特点及注意事项


三.糖皮质激素

 

糖皮质激素在临床广泛使用,有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制、抗过敏等作用。

 

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中指出:对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态者,酌情短期内(3-5天)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)。

 

《广东省新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识(第二版)》(2020年)中指出:不建议常规给予全身性糖皮质激素治疗重型和危重型新冠肺炎。尚无充足的证据证实新型肺炎者将从糖皮质激素治疗中受益,且更有可能受到药物的不良反应伤害。但以下情况可酌情使用:①对氧合指标进行性恶化、出现急性呼吸窘迫综合征(PaO2/FiO2<200mmHg);②影像学表现进展迅速;③机体炎症反应过度激活状态。可选择甲泼尼龙1-2mg/kg/d,静脉注射3-5d,但不建议长疗程使用。应当注意较大剂量糖皮质激素的免疫抑制作用会延缓对新型冠状病毒的清除。对同时使用糖皮质激素、有创机械通气或体外膜肺氧合(ECMO)支持和广谱抗菌药物大于3天者,应警惕合并真菌感染的可能。

 

《新型冠状病毒肺炎若干热点问题的中西医结合建议》(2020年)中指出:糖皮质激素在新冠肺炎治疗中的应用仍然存在争议。大剂量糖皮质激素对新冠肺炎的治疗有潜在风险,如发生继发性感染、长期并发症和延迟病毒清除时间。但在危重者中严重的炎症反应和细胞因子相关的肺损伤可能会致快速进展性肺炎的发生。因此,建议对患有新冠肺炎的重症者,谨慎使用低至中等剂量的短期糖皮质激素治疗。炎症和免疫反应是肺纤维化的重要发病机制,糖皮质激素和免疫抑制剂一直被用作炎症后肺脏纤维化的常规治疗。在新冠肺炎的治疗过程中,糖皮质激素对减少急性肺损伤、减轻中毒症状及改善预后等方面的作用还存在争议,因此使用糖皮质激素应谨慎。

 

《重型和危重型新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识》(2020年)中指出:建议对病情进展迅速,合并中重度ARDS者(PaO2/FiO2<200mmHg),可尽早给予甲泼尼龙,疗程3-5d。对新型冠状病毒感染前因各种基础疾病已规律使用糖皮质激素者,经专科会诊后可继续使用,其使用剂量应结合患者基础疾病和感染严重程度个体化使用。对合并高血压、糖尿病、3个月内有消化道出血、免疫抑制等基础疾病者,慎用。

 

《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(2011年)中严重急性呼吸综合征(SARS)及高致病性人禽流感相关章节提到:对重症且达到急性肺损伤标准的病例,应及时规律地使用糖皮质激素,以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化,并改善肺的氧合功能。

 

《针对新型冠状病毒感染患者的雾化吸入治疗的建议》(2020年)中指出:对肺部病变者,雾化给药与其他给药方式相比,可达到较高的局部药物浓度,减少全身不良作用。当新型冠状病毒肺炎合并或并发哮喘、慢阻肺等时,可能会雾化吸入糖皮质激素,需注意可能会产生气溶胶污染室内空气,致交叉感染。


表4 糖皮质激素注意事项及相互作用

 


参考文献:

1. 新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎的影像学检查与感染防控的工作方案(华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科)

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