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如何看待STEMI患者的120分钟原则?|融会“冠”通

2020-03-08 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

  

导语:无论在ESC还是中国的STEMI指南中,均推荐在120分钟内如果来得及完成PCI则pPCI(primary PCI),但如果来不及则先溶栓。这个120分钟是怎么来的?在实际情况中如何灵活使用120分钟原则?

 

120分钟原则的来历


溶栓疗法与PCI虽然都出现于20世纪70年代后期,但溶栓用于STEMI的历史要比PCI更悠久,需要有理由才能让pPCI替代溶栓的优先位置。2003年Lancet上发表的一项纳入23个随机研究的荟萃分析提供了扎实的依据,发现pPCI相比溶栓可以减少所有缺血终点。但之前这些随机研究存在的问题在于患者从随机到pPCI的时间较短,而在实际情况下由于需要转运,时间可能会很长,导致pPCI相比溶栓的优势减小。

 

如何选择取决于转运需要的时间,2011年Circulation上的一项研究是目前120分钟原则的来源。这项研究使用美国国家心梗注册表的数据,纳入了近2万名STEMI患者,所有患者均在发病12小时内,通过倾向性匹配分析转运pPCI和就地溶栓治疗,以及pPCI延迟(定义为Door-to-balloon时间减去Door-to-needle时间)对院内死亡的影响。研究发现,随着转运pPCI所需的时间延长,pPCI相比就地溶栓治疗的优势逐渐缩小(图1)。在进行回归分析后,如果以院内死亡作为终点,就地溶栓优于转运pPCI的延迟时间节点为121分钟后(图2);如果以院内死亡+再发心梗+卒中作为复合终点,溶栓优于pPCI的延迟时间节点为158分钟后。也有一些研究提出过其他的时间节点(比如60分钟或110分钟),但并未被广泛接受。

            

 

图1 不同延迟时间,pPCI相比溶栓的获益不同



图2 如果转运PCI延迟超过121分钟后,就地溶栓优于pPCI

 

但在这项研究所处的时代,溶栓后24小时内PCI仍不是常规要求,这就导致了研究中的溶栓患者相比当代溶栓患者预后差,因此120分钟原则在当代是否仍然适合产生了争议。

 

120分钟原则的当代探索

 

最近European Heart Journal上的一项研究为我们展示了当代的120分钟原则。这项研究使用的是法国国家心梗注册表的数据,尽管目前指南建议延迟时间>120分钟时应该首选溶栓,但法国仍然有28%的STEMI患者pPCI延迟时间>120分钟,其余44%的患者接受了及时的pPCI、28%的患者接受了溶栓。不遵循指南的原因可能是对时间估计的不准确,也可能是担心溶栓后PCI的风险,总之超过四分之一的患者没能及时pPCI也未接受溶栓。在经过倾向评分匹配后,及时pPCI的患者与溶栓患者的5年生存率相同,均远远高于延迟pPCI患者(图3)。如果使用死亡+再发心梗+卒中复合终点,及时pPCI与溶栓仍效果相似,但延迟pPCI相比溶栓增加46%的风险。



图3 生存率:及时pPCI vs. 延迟pPCI vs. 溶栓后PCI

 

这项研究不仅说明120分钟内pPCI的重要性,也再次提示应该积极溶栓。无独有偶,近年其它研究也支持积极溶栓,甚至支持将120分钟的界值缩小。2013年的STREAM研究将发病3小时内且1小时内无法接受pPCI的1915名患者分为等待pPCI与溶栓两种策略,pPCI组的中位延迟时间为78分钟,主要终点设置为30日内死亡+休克+充血性心衰+再发心梗复合终点,发现pPCI与直接溶栓的主要终点类似。这项研究中溶栓的问题在于颅内出血风险稍高(1.0% vs. 0.2%, p=0.04),但在试验后期降低>75岁患者的溶栓剂剂量后颅内出血风险恢复到与pPCI同一水平(0.5% vs. 0.3%, p=0.45),同时溶栓并未增加其他部位出血的风险。2017年的EARLY-MYO研究纳入了344名发病6小时内,但在90分钟内无法开通罪犯血管的低危患者,分为等待pPCI组与半量溶栓组,主要终点设置为PCI 60分钟后造影及心电图的恢复率,也同时评估了左室功能、梗死大小、临床事件等次要终点,pPCI组中位延迟110分钟。尽管再灌注主要终点在溶栓组明显高于pPCI组(34.2% vs. 22.8%, p=0.022)会受到溶栓组PCI更晚的影响(随机后521分钟 vs. 110分钟, p<0.001),但左室功能、梗死大小、临床事件等次要终点在两组间相似至少证明溶栓不劣于pPCI。

 

溶栓后PCI的顾虑

 

第一个顾虑是出血。此前曾经存在“易化PCI”的提法,描述的是在PCI前先使用溶栓药物开通血管,但因为缺血终点不减少、出血风险增高的原因没能成为常规做法。究其原因,可能与溶栓后太早进行PCI有关,并且药物剂量也存在调整空间。在上面提到的STREAM研究中,2种策略保证了出血风险不增加,其一是溶栓后中位时间17小时才进行PCI,其二是对于出血风险高的75岁以上患者减半使用溶栓药物。在EARLY-MYO研究中同样保证了良好的溶栓至PCI间隔(约7小时)并调整了溶栓药物剂量(半量),因此也未增加严重出血事件的风险。另外,普遍使用的桡动脉入路也降低了出血风险。

 

第二个顾虑是血栓。使用溶栓药物后反而容易形成血栓,甚至可能导致PCI术中血栓形成。目前的指南推荐在溶栓后使用抗凝药物,而且现在普遍使用P2Y12抑制剂与阿司匹林双联抗血小板,再加上溶栓与PCI之间合理的间隔,在近期的研究中并没有出现血栓事件增加。

 

灵活看待120分钟原则

 

如果能精准计算STEMI患者的pPCI延迟时间,当然可以严格遵守目前指南的120分钟原则以决定患者选择pPCI或溶栓。但实际应用中的问题在于时间经常无法精准掌握,一方面有证据认为溶栓相比早于120分钟的pPCI疗效类似,另一方面pPCI延迟后预后不佳,因此在时间无法精准掌控时不妨积极溶栓。同时,合理选择药物(尽量选纤维蛋白特异性药物)与剂量(出血高危时减量)、合理选择溶栓至PCI延迟时间(2-24小时)可以降低溶栓带来的风险,减少积极溶栓的后顾之忧。

  

参考文献:

[1] Keeley E C, Boura J A, Grines C L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials[J]. Lancet. 2003; 361(9351): 13-20.

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[3] Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. European heart journal. 2018; 39(2): 119-177.

[4] Danchin N, Popovic B, Puymirat E, et al. Five-year outcomes following timely primary percutaneous intervention, late primary percutaneous intervention, or a pharmaco-invasive strategy in ST-segment elevation myocardial infarction: the FAST-MI programme[J]. European heart journal. 2020; 41(7): 858-866.

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[6] Pu J, Ding S, Ge H, et al. Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy With Half-Dose Alteplase Versus Primary Angioplasty in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: EARLY-MYO Trial (Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction)[J]. Circulation. 2017; 136(16): 1462-1473.

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