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不可错过的心肌梗死图形|识“图”寻踪

2020-03-09 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


如果说在一份心电图上一定不能错过的东西,我想一定非心肌梗死莫属。首先,在心内科门诊和急诊中,以胸痛为主诉就诊的占了很大一部分,此时心电图关注的重点就在于有无心肌缺血,有无心肌梗死;其次,对于急性心肌梗死,时间就等于心肌,时间就等于生命,心电图提供足够的线索诊断急性ST段抬高型心肌梗死,甚至不再需要心肌酶的结果,我们也要进行紧急血运重建治疗。可见,在急性心肌梗死当中,心电图起着至关重要的作用。通过它,我们要尽最大的努力,去揭示每一个心肌梗死的秘密。


1. 前壁心肌梗死


前壁心肌梗死,罪犯血管为前降支,左冠状动脉负责心肌的75%血液供应,前降支负责心肌50%的血液供应,责任越大,后果越大,可以预见当其闭塞后产生的影响。前壁心肌梗死在国外被称作“widow maker”:一方面说其很凶险,存在一定的死亡率;另外也说明前壁心肌梗死,男性更为常见,由于是“husband killer”,所以才是“widow maker”。


而前壁心肌梗死的心电图,教课书上反复强调过,叫做墓碑样图形(图1、图2):一是其形态像墓碑,二是其极端凶险,处理不慎,真的只能立墓碑,写墓志铭了。所以看到前壁心肌梗死这样典型的墓碑样改变时,一定打起十二分的精神,要不然,我们可就成了“tombstone maker”了。


图1 墓碑的外形


图2 前壁心肌梗死,ST段抬高酷似墓碑


2. 下壁心肌梗死


下壁心肌梗死通常判断起来还是很直观的,累及的导联均为下壁导联,即II、III、aVF导联,满足连续两个导联ST段抬高1mm即可明确诊断了,通常在I、aVL导联存在对称性的ST段压低(图3)。


图3 典型下壁心肌梗死心电图


这种对称性的改变,不止在下壁心肌梗死当中,在前壁心肌梗死当中,也广泛存在,对称性的改变,可进一步确认急性心肌梗死的诊断。唯一需要注意的是,下壁心肌梗死时,不要错过正后壁和右室梗死的诊断。


3. 正后壁心肌梗死


这是急性心肌梗死当中比较狡猾的一个,当其孤立存在时,容易漏诊,当其和下壁心肌梗死同时发生时,由于下壁心肌梗死的存在,虽然梗死范围更大,更为凶险,诊断率反而提高。在心电图上其主要表现为V1-V4导联ST段压低,V1-V2导联R波>S波(图4)。


图4 下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死,可见V1、V2导联R波增高,伴ST段压低


如何理解?我们知道正后壁多数由发自右冠状动脉的后降支供应,其解剖位置和前壁刚好对应,前壁心肌梗死时,出现的是V1-V4的ST段抬高,伴Q波形成,那么正后壁心肌梗死时,产生的应该是V1-V4的ST段压低,V1-V2的R波,和前壁心肌梗死刚好为对应性改变。


也就是说,正后壁心肌梗死时,V1-V4的ST段压低,是后壁的ST段抬高,V1-V2的R波,是后壁的Q波。如果能够记录代表正后壁的V7-V9导联,这些现象可以显示的明明白白。所以对于下壁心肌梗死者,一定完善18导联心电图,明确有无后壁和右室累及,不无道理。


4. 右室梗死


右室梗死和后壁梗死类似,同样隐匿,同样狡猾,同样不容易发现。而合并右室梗死后,常容易出现顽固性低血压,如没有早期识别和大量的补液,治疗效果差,死亡率高。


右室梗死的诊断关键在于完善右胸导联的心电图,在V3R-V6R上可记录到ST段的抬高,为诊断提供依据(图5)。


图5 右胸导联ST段抬高,为右室梗死提供诊断依据


5. 急性心肌梗死伴右束支传导阻滞


急性心肌梗死主要影响到QRS波初始(形成Q波)和ST段,右束支传导阻滞影响到心室除极即QRS波的终末,因而理论上来说,右束支本身并不会对急性心肌梗死的诊断造成太大的麻烦。只要不被右束支传导阻滞明显的外表,掩盖了心肌梗死的事实,就可以。比如前壁心肌梗死伴有右束支传导阻滞时,QRS波起始部的Q波,以及ST段的抬高都清晰可见(图6)。


图6 急性前壁心肌梗死伴右束支传导阻滞,可见右束支传导阻滞并未影响到Q波和ST段变化的判读


6. 急性心肌梗死伴左束支传导阻滞


相比右束支传导阻滞,真正为急性心肌梗死造成诊断困扰的是左束支传导阻滞。一方面,本身存在的左束支传导阻滞,其V1、V2导联的r波及继发的ST段改变,或影响到Q波和ST段抬高的判断;另一方面,一部分急性心肌梗死患者,表现为新发的左束支传导阻滞(图7)。

 

图7 新发左束支传导阻滞,为急性ST段抬高型心肌梗塞的等危征


如左束支传导阻滞由心肌梗死导致,常说明心肌梗死的范围大,临床进展凶险,因而新发的左束支传导阻滞,叫做急性ST段抬高型心肌梗死的等危征,没有ST段抬高,但仍然需要按照急性ST段抬高型心肌梗死进行处理。


为了明确左束支传导阻滞是否为急性心肌梗死所致,主要由以下几个原则:(1)新旧心电图对比,明确左束支传导阻滞是否为新发;(2)无既往心电图,通过ST段抬高程度,以及ST段的同向性改变等,判断左束支传导阻滞是否为新发;(3)危险因素多,胸痛症状典型者,必要时行冠脉造影以明确。总的原则就是,容许必要的误诊,不可漏诊。


这些图形,对于工作多年的心内科医生来说,或许很基本,但基本不代表不重要,反而更为重要。毕竟,面对病人的时候,我们不是做着一道道题目,或者看一份份图,而是守护着一条条鲜活的生命。让我们用这些基本而重要的知识,去最大可能地挽救每一个心肌梗死的患者吧!


参考文献:

[1] Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, et al. Fourth universal definition ofmyocardial infarction (2018). European Heart Journal, 2018; 40(3): 237-269.

[2] Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012; 126: 2020–2035.

[3] Malcolm S. Thaler. The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), 2015. 

[4] 黄宛. 临床心电图学(第5版). 北京:人民卫生出版社. 1998.

[5] 郭继鸿, 洪江(主译). 周氏实用心电图学(第6版). 北京: 北京大学医学出版社. 2014.

[6] 郭继鸿(主编). 心电图学. 北京: 人民卫生出版社. 2005.

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