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CCS颁布新版心力衰竭指南,SGLT2抑制剂获得5项推

2020-03-10 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


近日,加拿大心血管学会(CCS)和加拿大心衰学会(CHFS)对2017版心力衰竭诊治指南进行了重点更新,涉及的内容主要包括:(1)SGLT2抑制剂在心衰合并或不合并2型糖尿病患者中的使用建议;(2)ARNI类药物在射血分数保留的心衰(HFpEF)患者中应用的证据回顾;(3)在射血分数降低的心衰(HFrEF)合并严重功能性二尖瓣反流患者中,经导管二尖瓣修复治疗的建议;(4)Tafamidis在淀粉样变性病患者中的应用。


本文主要介绍SGLT2抑制剂的推荐和使用注意事项,以及ARNI用于HFpEF患者的新证据。


SGLT2抑制剂的更新推荐


SGLT2抑制剂通过抑制肾小管葡萄糖重吸收来降低血糖水平,同时还有利尿、适度降低体重、升高血细胞比容和降低血压的作用。多项大型试验证实了SGLT2抑制剂的心血管获益。这类药物具有良好的耐受性,并且在临床试验中出现的副作用是可以接受的。


指南建议:


1. 【更新】建议将SGLT2抑制剂(例如恩格列净、卡格列净、达格列净)用于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者,以降低心衰住院和死亡风险(强烈推荐,高质量的证据)。


2. 【新推荐】建议将SGLT2抑制剂(例如达格列净)用于年龄>50岁且伴有其他ASCVD危险因素的2型糖尿病患者,以降低心衰住院风险(强烈推荐,高质量的证据)。


3. 【新推荐】建议将SGLT2抑制剂(如卡格列净)用于年龄>30岁的2型糖尿病合并大量蛋白尿肾脏病患者,以降低心衰住院和肾脏病进展的风险(强烈推荐,高质量证据)。


4. 【新推荐】建议将SGLT2抑制剂(如达格列净)用于轻、中度HFrEF(LVEF≤ 40%)合并2型糖尿病的患者,以改善症状和生活质量,并降低住院和心血管死亡风险(强烈推荐,高质量证据)。


5. 【新推荐】建议将SGLT2抑制剂(如达格列净)用于轻、中度HFrEF(LVEF≤ 40%)不合并2型糖尿病的患者,以改善症状和生活质量,并降低住院和心血管死亡风险(有条件推荐,高质量证据)。


对于不伴糖尿病的HFrEF患者,之所以做出有条件推荐,是因为此类药物在加拿大尚未正式获批心衰的适应证。


此外,指南中还指出,在eGFR水平<30 mL/min/1.73m2时,此类药物的疗效尚未得到证实。


SGLT2抑制剂使用的实用技巧


1. 值得强调的是,目前1型糖尿病患者禁用SGLT2抑制剂。


2. 这类药物最常见的不良反应是生殖器霉菌感染(GMI)。女性(10%-15%)、既往有GMI者和未割包皮的男性患病风险最高。通常,GMI可以使用抗真菌药物治疗,不需要停用SGLT2抑制剂。


3. SGLT2抑制剂可能导致eGFR暂时性降低(可达15%),通常在1-3个月内消失。SGLT2抑制剂也与急性肾损伤有关,有风险的人群应加强监测。


4. 在没有同时使用胰岛素和/或促泌剂的情况下,SGLT2抑制剂不会引起低血糖。可能需要调整背景疗法以预防低血糖。


5. 在合并脱水性疾病的情况下,应停用SGLT2抑制剂。


6. 该类药物与糖尿病酮症酸中毒(DKA)相关,发生率为0.1%。患者血糖水平可能正常或轻度升高(< 14 mmol/L)。在极少数情况下,SGLT2抑制剂可能与阴离子间隙正常的酸中毒有关,最好通过测定血清酮来检测。与糖尿病酮症酸中毒相关的非特异性症状包括:呼吸急促、恶心、呕吐、腹痛、意识模糊、厌食、口渴和嗜睡。


7. SGLT2抑制剂、ARNI和利尿剂联合使用时应谨慎,因为它们均具有促进利尿的作用。


表1 SGLT2抑制剂相关的实际问题


ARNI用于HFpEF患者的新证据


PARAMOUNT研究是一项2期试验,在HFpEF患者中比较了沙库巴曲/缬沙坦和缬沙坦的效果。与缬沙坦相比,沙库巴曲/缬沙坦降低了NT-proBNP水平,改善了左房扩大,NYHA分级也有所改善。


PARAGON-HF试验显示,与缬沙坦相比,沙库巴曲/缬沙坦组主要结局指标降低了13%,但无统计学意义,主要是由于首次和反复心衰住院的减少所致。在次要终点分析中,与缬沙坦相比,沙库巴曲/缬沙坦改善了生活质量和肾功能。进一步数据分析发现,不同患者之间的治疗反应存在异质性,女性和LVEF较低的患者获益更大。有些HFpEF患者亚组可能会从沙库巴曲/缬沙坦治疗中获益,需要进一步的数据来阐明疗效。


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SGLT2抑制剂对糖尿病患者心脏和肾脏的影响 | 最新综述


文献索引:Eileen O’Meara, Michael McDonald, Michael Chan, et al. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020; 36(2): 159-169.


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