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聚焦新型降糖药物,心血管医生也应掌握的用药

2020-03-12 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

2型糖尿病常常合并动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)和(或)慢性肾脏病(CKD),而ASCVD和CKD是2型糖尿病患者致残和致死的首要原因。近年来,一系列大型临床研究显示,新型抗高血糖药物胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂类药物能显著改善心血管和肾脏结局的临床获益,且安全性良好。临床中如何使用这些新型药物呢?


近日,《中华高血压杂志》在线发表了《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》,提出了两类药物在临床实践中的合理定位、应用建议和注意事项,建议降糖治疗优先选择对心血管和肾脏具有明确临床获益证据的药物。


GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂的心肾保护作用


GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂均具有利尿、排钠、减轻体质量、降低血压和减轻血管炎症的作用。此外,GLP-1受体激动剂能抑制食物摄入量和胃排空,SGLT2抑制剂亦能增加尿糖和尿酸排泄,降低血容量,提高射血分数,增加心脏能量底物(酮体、游离脂肪酸)。


某些GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂能降低主要不良心血管事件MACE)风险,减少蛋白尿,延缓糖尿病肾病的进展,这种有益作用主要体现在2型糖尿病合并ASCVD患者身上,且不一定与糖化血红蛋白(HbA1c)降低有关,但对此二类药物中的各种药物而言,这种抗动脉粥样硬化的保护作用并非类作用,而更多表现为不同药物各自的效应。


然而,SGLT2抑制剂对心脏泵功能的影响则呈现明显的类作用,能显著降低心力衰竭住院风险,无论患者有无糖尿病/心力衰竭/ASCVD,SGLT2抑制剂这种对心脏泵功能的保护与HbA1c基线水平或降低幅度无关。


新型药物适用于六类患者


GLP-1RA和SGLT2抑制剂均可作为2型糖尿病患者的首选药物之一。专家建议推荐,对于2型糖尿病合并ASCVD或高危因素、CKD的患者,应该首先考虑选用已被证实可以改善心血管和肾脏结局的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂,并及早启动治疗。对已经在接受二甲双胍治疗的2型糖尿病患者,亦须加用有获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。对心力衰竭患者,无论是否合并2型糖尿病,建议新增SGLT2抑制剂作为基础治疗药物之一。


适用与以下6类人群:


(1)合并ASCVD的2型糖尿病:降糖药物首选GLP-1受体激动剂(利拉鲁肽、度拉糖肽、司美鲁肽)或SGLT2抑制剂(恩格列净、卡格列净、达格列净)。


(2)伴有ASCVD高危因素的2型糖尿病:降糖药物首选GLP-1受体激动剂(度拉糖肽、利拉鲁肽、司美鲁肽)或SGLT2抑制剂(达格列净、卡格列净、恩格列净)。


(3)心力衰竭(LVEF<40%)合并2型糖尿病:降糖药物首选SGLT2抑制剂(达格列净、恩格列净、卡格列净)。


(4)心力衰竭(LVEF<40%)不合并2型糖尿病:推荐SGLT2抑制剂(达格列净)为心力衰竭基础治疗药物之一。


(5)CKD合并2型糖尿病:降糖药物首选GLP-1受体激动剂[度拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽,适用于eGFR≥15 mL/(min•1.73 m2)者];或SGLT2抑制剂[卡格列净、恩格列净、达格列净,适用于eGFR≥45 mL/(min•1.73 m2)者;密切随访下可用于eGFR≥30 mL/(min•1.73 m2)者]。


(6)肥胖或超重合并2型糖尿病:降糖药物优先考虑GLP-1受体激动剂(利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽),或SGLT2抑制剂(恩格列净、卡格列净、达格列净)治疗。


GLP1 RA禁用于:甲状腺髓样癌病史或家族史患者;2型多发性内分泌肿瘤综合征患者。


SGLT2抑制剂禁用于:严重肾损害[eGFR<30 mL/(min•1.73 m2)]或透析患者。


使用方法和注意事项


GLP-1受体激动剂主要为皮下注射针剂,口服司美鲁肽美国FDA刚刚批准上市。SGLT2抑制剂均为口服药物,均为固定剂量治疗。


表1 药物使用方法一览


轻度肾功能不全患者无需调整GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂的药物剂量。eGFR<45 mL/(min•1.73 m2)患者慎用SGLT2抑制剂,eGFR<30 mL/(min•1.73 m2)患者禁用SGLT2抑制剂,eGFR<15 mL/(min•1.73 m2)患者禁用GLP-1受体激动剂。司美鲁肽不受肾功能影响,且无需调整剂量。


轻中度肝功能异常时,GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂均可使用,无需调整剂量。


表2 肝肾功能状态与药物用法建议


GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂安全性和耐受性好,但在使用过程中仍应注意掌握好注意事项和用药原则。由于缺乏安全性数据,GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂均不适用于妊娠期、哺乳期、未成年人。


常见不良反应及处理原则


1. GLP-1受体激动剂


(1)胃肠道反应,较常见。呈剂量依赖性,可随治疗时间延长而减轻。临床使用可从小剂量起始,逐渐加量。


(2)GLP-1受体激动剂有延缓胃排空的作用,可能加重严重胃肠道疾病,如炎症性肠病或胃轻瘫患者的胃肠道不适,因而在此类患者中应慎用。


(3)临床应用中有报道急性胰腺炎的发生。故出于安全性考虑,如果怀疑发生了胰腺炎,应立即停用该类药物。


2. SGLT2抑制剂


(1)泌尿生殖道感染:多为轻到中度细菌或真菌感染,常规抗感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生,适量饮水,保持小便通畅,可减少感染的发生。


(2)糖尿病酮症酸中毒:少见。如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难时,需立即检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用SGLT2抑制剂,并遵循糖尿病酮症酸中毒治疗程序进行治疗。


文献索引:高秀芳, 李勇, 葛均波, 霍勇, 代表《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》工作组. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中华高血压杂志, 2020;3.


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