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吴彤主任:通过两例老年MDS/白血病患者的移植来

2020-03-12 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:吴彤  北京博仁医院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


随着人均寿命的提高,近年来老年血液肿瘤的发病率逐渐上升。这些患者由于年龄大,脏器储备功能差,且常伴有其它慢性疾病,因此对常规化疗耐受性降低,化疗剂量通常需要适当减量。此外,老年急性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)患者常伴有较多的染色体及基因异常,上述两个原因导致这类患者化疗效果差且治愈率极低。


随着生活水平的提高及医学的发展,人类的寿命显著延长,部分老年血液肿瘤患者脏器功能较好且没有严重的基础疾病,他们治疗意愿较强且追求治愈。目前,减低强度预处理的异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)已可使三分之二的55-70岁的白血病及MDS患者获得治愈,疗效明显优于化疗。那么对于老年患者allo-HSCT的难点是什么呢?移植中我们需要注意什么?现通过以下两个病例进行说明。


病例回顾


患者一:女,65岁,诊断:MDS高危

患者2019年9月出现心悸,查血常规:WBC 10.44 x 109/L, Hb 97g/L,PLT 42x109/L,10月5日骨髓:原始细胞3%,流式:幼稚髓系细胞占4.48%,染色体正常,外院诊断“MDS”,为行移植于2019年10月14日入我院,复查骨髓:原始髓系细胞15%,诊断为MDS-RAEB2。


既往史:6年前因“腰椎间盘突出”手术,13年前行“子宫肌瘤切除术”,有“高血压”病史10年,服用降压药物。


入院后积极完善移植前供者与患者的查体,予支持治疗,未行化疗。2019年10月21日开始减低毒性预处理,采用DAC/Ara-C/BU/Flu/Me-CCNU/ATG预处理方案,其中BU为3天(总量为9.6 mg/kg),儿子为供者(HLA 6/10相合,血型A+供O+),于2019年11月4日行亲缘半相合造血干细胞移植。+19天白细胞植活,+12天血小板植活。


移植后整体过程顺利,原发病为持续完全缓解状态,残留多次检查均为0,嵌合率为完全供者型。无明显GVHD及感染;因供者和患者血型不同,目前血型尚未转为供者型;曾出现一过性药物性肾损伤,减停药物后肾功能恢复正常;血红蛋白较低时曾出现室性早搏,输注红细胞后缓解。目前生活质量好。


患者二:女,67岁,诊断:治疗相关AML

患者2016年发现白细胞减少,血红蛋白及血小板正常,间断予G-CSF及地榆升白片治疗,无改善。2019年2月17日因发热、咳嗽在当地住院,查血常规全血细胞减少,WBC 0.73 x 109/L, Neu 0.11 x 109/L, Hb 76g/L,PLT 76 x109/L,骨髓:急性髓性白血病(AML),染色体:47,XX,+8【1】/46,XX【4】。肺CT:肺部感染。抗感染治疗后体温基本正常,未行化疗。


2019年2月25日转入另一家医院治疗,骨髓:原、幼单核细胞占46%;流式:AML;融合基因:(-);基因突变:DNMT3A, ASXL1, IDH2。肺CT:双肺散在少许炎症,B超:右侧附件区畸胎瘤可能性大,约6.7cm x 5.6cm。2月28日开始D-CAG方案化疗,3月22日出现高热、咳嗽,予美罗培南、万古霉素、伏立康唑治疗无好转,于4月1日转入我院治疗,经抗细菌及真菌治疗后体温基本正常,肺部感染明显好转。复查骨髓:原始髓系细胞占8.5%。


既往史:“风湿性关节炎”40年,曾用长效青霉素治疗。2008年“右侧乳腺癌”,手术切除并化疗6疗程。2013年“抑郁症”,予三种药物治疗后好转停药。半年前“脑血栓”,治疗后恢复,无后遗症。15年前因“鼻窦炎”行右侧鼻窦手术。


2019年4月29日开始非清髓预处理,方案为TBI/Ara-C/FLU/Me-CCNU/ATG,TBI (分次全身放疗600cGy),5月7日行妹妹为供者(HLA 10/10相合,血型B+供O+)的allo-HSCT。+14天白细胞植活,+13天血小板植活。


移植后整体过程顺利,原发病为持续完全缓解状态,残留多次检查均为0,嵌合率为完全供者型。无明显GVHD,移植后早期右下肢皮肤感染,经抗感染治疗后痊愈。移植后半年停用免疫抑制剂,生活质量好。


病例点评


1. 老年患者移植的难点主要是什么?


老年患者移植的主要难点在于,大多数有其它慢性病,且脏器储备功能差,在移植预处理及移植后合并症的打击下容易导致脏器功能衰竭。目前的观点是55-70岁的患者接受allo-HSCT需要采用减低强度的预处理方案,以提高移植的安全性并最终增加移植的长期生存率。预处理的目的主要是:1、抑制患者的免疫功能,使供者的细胞容易植入;2、清除肿瘤细胞,减少移植后的复发率。一旦供者细胞顺利植入,供者淋巴细胞有持久的移植物抗白血病作用(GVL),会进一步降低复发风险。


老年allo-HSCT成功的关键因素:1、移植前身体状况的评估,常采用HCT-CI(移植前合并症指数)评分来预估移植的风险;2、恰当的预处理方案,需要根据疾病类型、疾病状态、既往治疗、HCT-CI来设计兼顾疗效与安全性的个体化方案;3、移植后的精心维护:力求平稳,注意用药的安全性,密切关注脏器功能。


2. 年龄相似的这两例老年MDS/AML患者分别使用了不同的预处理方案,是基于什么考虑?


患者一,诊断为MDS伴原始细胞增高(骨髓:15%的髓系幼稚细胞),化疗不能治愈,有较高的风险转化为AML,allo-HSCT是目前唯一可能根治的手段。移植前未做过化疗,基础疾病较少,无明显脏器功能损害,因此采用了氟达拉滨代替环磷酰胺的减低毒性的清髓预处理方案,以保证供者细胞的顺利植入及肿瘤细胞的有效清除。


患者二,乳腺癌化疗后8年出现白细胞减少(可疑为治疗相关的MDS),又过2年之后诊断为AML(治疗相关的AML),治疗相关的AML化疗难以治愈,有allo-HSCT的指征。该患者经诱导化疗后达到部分缓解(骨髓:8.5%的髓系幼稚细胞),但合并肺部感染,有较多的基础病,但脏器功能尚好。该患者因为乳腺癌和白血病均接受过化疗,是免疫受损的个体,因此allo-HSCT时供者细胞容易植入。另外,先前针对乳腺癌的化疗药物导致了第二肿瘤(AML)的发生,说明对该患者而言化疗药物易引起基因的改变,因此采用含有非清髓剂量全身照射的预处理方案替代一部分化疗药物,即保证供者细胞的植入、降低肿瘤负荷又降低远期致癌风险。


3. MDS移植前是否需要化疗呢?


伴有原始细胞增高的MDS化疗难以治愈,化疗缓解率低,且化疗后的骨髓抑制期长,因而感染、出血的风险显著增高,有些患者甚至因此失去移植的机会。目前国际上报告的数据显示伴有原始细胞增高的MDS移植前是否化疗,其移植的结果是相似的,因此主张这类患者移植前无需进行化疗,建议直接进行造血干细胞移植。


最近2年我们做了7例55-67岁患者的allo-HSCT,AML 3例,MDS 3例,ALL 1例,其中4例大于60岁,3例为挽救性移植,1例为二次allo-HSCT,目前6例(85.7%)无病生存。减低强度的allo-HSCT为许多老年血液肿瘤患者带来治愈的希望!


作者简介


吴彤 主任

北京博仁医院医疗院长、血液二科(移植技术)主任

美国国立卫生研究院(NIH)博士后

中华医学会血液学分会会员

美国血液学会会员

国际血液学会会员

亚太骨髓移植学会(APBMT)会员及学术委员会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员(前任)及移植与细胞治疗学组副组长

女医师协会临床肿瘤专业委员会青年委员及血液淋巴肿瘤专业委员会常委

中国医师协会整合医学分会整合血液病专业委员会委员

《中华血液学杂志》、《Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy》编委、《Blood中文版》编委


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