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世界肾脏日:糖尿病患者合并CKD,降糖药选择讲

2020-03-13 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编辑撰写,未经授权请勿转载。

 

为了唤起人们对慢性肾脏病的关注,提高全社会对慢性肾脏病的认识,每年3月份的第二个星期四被定为“世界肾脏病日”。今年“世界肾脏病日”的主题是“人人可享、处处可及-从预防到诊治”。借此机会,我们聊一聊对于合并慢性肾脏病(CKD)的糖尿病患者来说,医生应如何进行药物选择。

 

2型糖尿病(T2DM)患者常合并CKD,CKD除了是发生终末期肾病(ESRD)的重要原因外,还会大幅增加T2DM患者CVD风险以及全因死亡风险,如果管理不佳,会严重影响患者生活质量、大幅增加经济负担甚至导致寿命缩短。

 

根据CKD分期制订个体化的降糖目标

 

有研究显示,HbA1c水平升高是我国糖尿病患者蛋白尿的独立危险因素,有效降糖可延缓早期糖尿病肾病的发生和进展。但同时,也有研究表明低血糖是血肌酐水平上升和GFR下降的独立危险因素,与糖尿病患者肾功能恶化显著相关。因此,对于合并CKD的T2DM患者来说,理想的降糖策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生风险,同时也要尽可能的降低发生乳酸酸中毒或心力衰竭的风险。因此,指南推荐根据CKD分期设立个体化的降糖目标,详见下表。

 

表1 糖尿病合并CKD患者血糖控制目标

 

备注:危险因素为出现以下任意一条,1.低血糖风险2.依从性不佳3.预期寿命较短4.合并心血管疾病5.已存在微血管并发症

 

需要强调的是,糖尿病患者一旦出现下述情况应尽快转诊至肾脏专科:1.糖尿病肾病进展至4-5期,考虑肾脏替代治疗;2.出现CKD相关的代谢紊乱,如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、难治性高血压等;3.临床考虑非糖尿病肾病,如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等。

 

药物选择的基本原则

 

对于合并CKD的T2DM患者,医生应根据患者肾功能情况个体化地选择降糖药物:

 

➤如果患者属于轻至中度肾功能不全(CKD 1-3a期),应尽量选择较少经肾脏排泄的药物,应优先选择具有肾功能保护作用的降糖药;

➤如果患者属于重度肾功能不全(CKD 3b-5期),宜采用胰岛素治疗。如患者拒绝接受胰岛素治疗,需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药。

 

此外,在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药物时,需严格监测血糖,确保随机血糖>5.0mmol/L,而在关注降糖达标的同时也需要关注UACR及eGFR的变化。

 

了解药物特性,合理用药

 

目前市面上的口服降糖药种类繁多,并且不同类别药物的药代动力学差异也十分显著。相比一般患者,伴有CKD的T2DM患者对经肾脏排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力有所下降。如果口服降糖药物使用不当,将会不同程度地增加低血糖或其他不良事件风险。因此,在临床工作中,医生必须充分了解各种降糖药物的药代和药效学特点,结合患者肾功能状况进行个体化选择。

 

表2 口服降糖药物特性一览(点击查看大图)

 

 注:绿色,可以使用无需调整剂量;黄色,需减量使用;红色,禁止使用

 

药物推荐流程

 

《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》中有关合并CKD的T2DM的用药推荐流程如下图所示。

 

注:1.eGFR单位ml/min/1.73m^2;2.AGI:α-糖苷酶抑制剂;3.SU:磺脲类;4.TZD:噻唑烷二酮类;

图1 口服降糖药物选择流程

 

参考资料:中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)[J].中华内分泌代谢杂志,2019,6(35):447-454.


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