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病例解析丨一个肺,两种癌:组织学不一致的同

2020-03-13 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


导读:多原发性肺癌(MPLC)是指在同一患者肺内同时或先后发生两个或两个以上的原发性恶性肿瘤,根据各原发病灶发生的时间关系,可将MPLC分为同时MPLC(SMPLC)和异时MPLC(MMPLC)。SMPLC并不常见,约占肺癌患者的0.5%-2%。很少有报道讨论同一患者中具有小细胞肺癌和非小细胞肺癌即组织学不一致的SMPLC患者的治疗选择和预后。在此我们报道一例SMPLC,其表现为分期有限的左上叶小细胞肺癌和可手术的右上叶非小细胞肺腺癌,并且提出了针对该患者的诊断,手术和药物治疗选择。


病历简介

 

患者白人女性,70岁,吸烟史40年。在过去3年中接受了先前发现的异常肺结节的随访。最新的CT扫描显示左上叶小结节从一年前的4mm增加到2cm,CT引导穿刺活检显示为小细胞癌(图1A和1B)。


图1A和1B


PET-CT进一步检查证实左上叶病变的标准摄取值(SUV)为12.7,并且还发现右上叶结节(大小为1.1 cm),SUV为2.1(图2A和2B)。

 

图2A和2B


多学科评估后,患者开始接受了超声支气管镜检查(EBUS),然后进行了右侧电视胸腔镜手术(VATS )和右上叶结节的楔形切除,以及左上叶肺叶切除术(图3),并且对淋巴结10、7和4进行了活检,纵隔淋巴结清扫未见淋巴结受累。


图3


右上叶楔形切除的病理显示为1.3cm的非小细胞肺腺癌,左上叶肺叶切除的病理显示为2.5cm的小细胞肺癌(图4A和4B)。两种肿瘤都有内脏胸膜受累,均切缘清楚。右上叶肿瘤分期为pT2N0,左上叶肿瘤分期为pT2N0(根据美国癌症联合委员会分期系统第8版)。


图4A和4B


诊断


1924年,Beyreuther首先在尸检中发现了1例双侧MPLC合并肺结核的病例,因而首次提出了多原发肺癌的概念。由于病例数量以及关于肿瘤特征和分期的信息较少,因此对MPLC的后续研究难以开展。


随着诊断技术的进步、低剂量CT筛查肺癌的广泛应用、人口老龄化以及临床医师对MPLC的重视,MPLC的发病率和检出率逐年升高。MPLC可以表现为组织学一致或不一致的同步或异时病例。据报道,每名患者每年的发病率约为1.5%至2%,但实际发病率可能高达20%。


确定多发性肺部病变是转移灶还是单独的原发性肺部肿瘤十分重要。1975年,Martini和Melamed提出了将肺实质内的多个恶性肿瘤视为与转移不同的多个原发肿瘤的标准。1995年由Antakli等人进行了完善,提出进行DNA倍体分析来帮助鉴别MPLC与转移。


2003年,美国胸科医师协会(ACCP)推荐了新的MPLC诊断标准,并于2007年和2013年做出了更新。包括:


SMPLC:

①组织学类型不同,分子遗传学特征不同或起源于不同的原位癌;

②组织学类型相同时,癌肿位于不同的肺叶,无N2、N3转移且无全身转移。


MMPLC:

①组织学类型不同,分子遗传学特征不同或起源于不同的原位癌;

②组织学类型相同时,无瘤间期≥4年,无全身转移。提出可采用特异的分子标志物或基因点突变检测来分析分子遗传学特征;也可通过肺腺癌组织学亚型(如鳞屑样、乳头状、腺泡样等)加以鉴别。


强调MPLC的诊断应由放射科、呼吸内科、胸外科及病理科医生共同参与,综合考虑临床表现、影像学特征、组织学类型和分子遗传学特征。


确定肺肿瘤的组织学至关重要。必须排除感染和其他良性疾病,例如炎性肉芽肿。非小细胞肺癌(NSCLC)具有多种形态和分子特征,准确的亚型可以预测特定药物的缓解率和毒性以及患者的生存率。对多灶性肺肿瘤的评估以及同步原发性肿瘤与肺内转移的区别对于确定这些肿瘤的分期和后续治疗方法至关重要。


近年来,DNA倍体分析,p53基因、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)基因和Kras基因突变检测以及微卫星多态性分析应用于多发肺癌病灶的基因比较分析,评估各病灶的克隆关系,鉴别MPLC与转移。


该患者在就诊时表现出双侧不一致的组织学,使得SMPLC的诊断相对简单。右上叶小结节为腺癌,以伏壁样为主,累及内脏胸膜;左上叶小结节为小细胞癌,伴有淋巴管浸润和内脏胸膜受累。


局部治疗方案


尽管已经为诊断MPLC制定了标准,但是目前尚无可用的治疗指南。术前检查应重点排除任何胸外疾病,并选择多学科诊疗模式(MDT)。对于明确可以局部治疗的早期SMPLC患者,首选保留实质组织切除术。随着低剂量CT肺癌筛查模式的推广,越来越多的早期肿瘤得以发现并根据其分期进行根治性手术治疗。由于长期暴露于烟草的患者,肺癌是持续存在的威胁,因此保留肺实质成为一项非常关键的手术考量。


VATS是近年来发展较快的一种微创外科手术技术,治疗选择取决于肺活量充足的患者的肺部病变的数量和分布。对于肺功能受限的患者,可以选择立体定向消融放射疗法(SABR),与传统放疗相比,SABR能够延长患者生存,并减少放疗毒副反应的发生。


大多数SMPLC患者将从手术和/或SABR的局部治疗中受益。在单一机构的经验中,Trousse等人报道了125例连续的SMPLC患者的手术结局。肿瘤位于双侧(n = 34)或单侧(n = 91),并且65.6%的病例可以进行最佳手术治疗。两年和五年的总生存率分别为61.6%和34%,中位生存期为35个月。单变量分析中,吸烟状态、高Charlson指数、1S末用力呼气量低、出现手术后并发症和行全肺切除术对完全生存率成负影响。相反,双侧疾病,同一肺叶占位和pN0期疾病则是良好的预后因子。当由于肺功能受损而无法进行更广泛的外科手术时,局部切除术与局部复发率增加(高达15%)相关。与肺叶切除术相比,楔形或节段切除术后局部复发率更高。然而,这些研究的总生存率没有显著差异。因此通常首选局部切除,以保护病人的肺功能和生活质量。


全身治疗方案


目前对于MPLC的辅助或全身治疗也没有明确的指导原则。大多数研究表明,患者在完全切除或局部治疗后不再接受其他治疗。Finley等人报告了175例接受手术切除的SMPLC患者的结果。25例患者(14%)接受了辅助治疗;17例接受了化疗,8例接受了体外放射治疗。由于患者人数较少且这些数据具有回顾性,因此很难得出辅助治疗的价值。


国家综合癌症网络(NCCN)指南建议对根治性手术切除的T2a-bN0 NSCLC患者进行观察。但是,对于T2a-bN0肿瘤、手术切缘阴性、具有高风险特征(如组织学差,淋巴管浸润,楔形切除,肿瘤大于4cm,内脏胸膜受累以及淋巴结状态未知)的患者,术后辅助化疗是2A类推荐。本例患者右上叶腺癌需要进行楔形切除,符合基于内脏胸膜受累和楔形切除的辅助化疗的高危标准。


根据NCCN指南,所有小细胞肺癌患者都需要全身治疗作为治疗的重要组成部分。对于患有早期疾病手术切除或SABR的患者,建议进行辅助化疗。临床早期小细胞肺癌的病理纵隔分期决定了增加胸部放射治疗的必要性。如果纵隔淋巴结阴性(N0),建议使用依托泊苷和顺铂进行全身辅助化疗。如果纵隔淋巴结阳性(N1),则推荐伴或不伴同时或序贯放疗的辅助化疗是2A类推荐。如果纵隔淋巴结阳性(N2),则建议同时进行或序贯放疗的化疗为1类推荐。


本例患者患有小细胞癌,纵隔淋巴结阴性,但有淋巴管浸润和内脏胸膜受累。可以考虑伴或不伴放疗的辅助化疗,具体取决于其表现状况。全身治疗完成后,也应考虑预防性颅脑放射。


结论


多原发性肺癌和肺内转移之间的鉴别对于SMPLC的准确分期和管理至关重要。常规组织形态学标准的不确定性以及缺乏完善的诊断和治疗指南使得这些患者的管理决策面临困难。分子生物学技术有助于SMPLC的诊断及鉴别诊断,并可指导临床决策。无纵隔淋巴结转移及全身转移的临床证据且心肺功能和全身状况允许时,应争取根治性手术,手术术式的选择需考虑术者的操作技巧、患者的心肺功能等情况,遵循最大限度切除肿瘤和最大限度保留正常肺组织的原则。


参考文献:

[1] Synchronous Bilateral Lung Cancer With Discordant Histology.cancernetwork.com

[2] 罗汶鑫, 周萍, 李为民. 多原发性肺癌的诊治进展[J]. 中国肺癌杂志, 2015(10):640-643.


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