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双胎妊娠产前诊断取样技术评估

2020-03-13 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:蔡璐瑶,孙路明,同济医科大学附属上海市第一妇婴保健院胎儿医学&产前诊断中心


随着辅助生殖技术的发展及高龄产妇生育需求的增加,双胎妊娠的发生率明显升高。双胎妊娠中胎儿染色体异常的发生率比单胎妊娠更高,理论上异卵双胎染色体异常的发生率是单胎的2倍,而同卵双胎的各类先天性异常发生率又高于异卵双胎,故对双胎妊娠进行产前筛查与诊断至关重要。在产前筛查中,双胎的血清学检查正常参考范围并非简单认为单胎标准的2倍,其确切范围尚无统一标准[1],且血清学检查的准确性受到胎盘和胎儿镶嵌[2]、孕早期一胎死亡[3]、单绒双胎遗传物质不一致[4]等原因的影响而下降。胎儿颈项透明层厚度(NT)的检查结果受双胎的影响较小,其联合母体年龄、血清学检查结果,唐氏综合征的检出率,在假阳性率为5%的情况下为80%,低于单胎的95%[1]。最新的Meta分析发现,无创产前DNA检测(NIPT)在双胎中筛查21-三体综合征和18-三体综合征的准确性与单胎相近,但由于样本量较少,该技术对13-三体综合征的筛查价值不明[5]。因此,介入性产前诊断(包括绒毛取样术、羊膜腔穿刺、脐血管穿刺取样等)仍是诊断双胎染色体异常必不可少的手段。

     
目前,最常用的产前诊断取样技术是中孕期的羊膜腔穿刺术(amniocentesis)和早孕期的绒毛取样术(chorionic villi sampling,CVS)。


1  标识系统


在双胎妊娠中进行产前诊断取样技术时,需对2个胎儿分别进行取样。因此,在进行介入性操作前,必须先正确地对2个胎儿进行区分,予以标识。
1.1   染料标识法    早期曾在穿刺取样过程中,使用染料(如亚甲蓝、靛胭脂)标记已穿刺的羊膜腔,下一个羊膜腔穿刺取样若得到无染料的样本,则证明穿入2个不同的羊膜腔。但由于亚甲蓝染料会带来胎儿小肠闭锁、溶血性贫血和死亡等风险,已被禁止使用[6]。靛胭脂并不增加双胎畸形的发生率[7],但仍有胎儿空肠闭锁的报道[8],多数专家不建议在羊膜腔内注入染料,除非超声图像质量很差或者两胎以上的多胎妊娠需羊膜腔穿刺时才使用。
1.2   注入技术(plunge technique)    在不采用染料标记后,有文献提出注入技术,即在穿刺取样完第1个羊膜囊后,回抽约5mL羊水,再打入该羊膜腔内。这种技术会在第1个穿刺的羊膜腔内产生如暴风雪碎屑样的超声改变,而未经穿刺的另一个羊膜腔图像仍然清晰,因此便于第2根穿刺针进行穿刺[9]。
1.3   超声标记法    超声标记胎儿是目前最常使用也是最有共识的方法[10-11]。取样前用超声对每个胎儿做好标记:确定绒毛膜性,胎儿性别、所属胎盘的位置和大小、各脐带胎盘插入点的位置、胎儿结构异常以及超声软指标特征(如心室强光点等)、胎儿的位置和大小、是否存在发育不一致等,并进行记录及画图。对绒毛膜性不清的还可以采用STR(short tendem repeat)合子性鉴定。鉴于接受羊膜腔穿刺术或CVS的双胎孕妇有可能根据穿刺结果进行选择性减胎术,不正确地标记、取样或记录会不利于后期的临床处理。当超声标记只能满足取样时辨别双胎的需求,而不能用于后续选择性减胎区分两胎儿时,则需与患者充分沟通及告知。


2  产前诊断取样技术的操作要点


2.1   羊膜腔穿刺术    羊膜腔穿刺术是目前最常用的产前诊断技术,通常在15周后进行,过早进行会增加并发症的发生率,如流产或马蹄足内翻等[12]。(1)目前最常用的方法是在实时超声引导下,使用2根22G的PTC针在腹部的2个不同的位置,进行连续2次穿刺,每次穿刺进入1个羊膜腔。进行第1个羊膜腔穿刺时,先接上1个5mL注射器,弃去最初抽取的约2mL羊水,以减少受母体细胞污染的可能,接着抽吸所需的羊水量进行遗传学检测。此后可使用plunge技术来区分2个羊膜囊。(2)第2种方法是在超声引导下,将穿刺针近距离插入双胞胎间羊膜分隔的单次穿刺技术。先从第1个羊膜囊中抽取羊水,然后在超声引导下通过双胎间羊膜分隔进入第2个羊膜囊。为了降低第2个样本被第1个样本污染的风险,弃去最初抽出的1~2mL羊水,然后从第2个羊膜囊中取样[13]。这项技术潜在的风险包括可能发生超声上的遮挡,导致穿刺针无法进入第2个羊膜囊,第2个样本可能被污染,以及可能造成医源性单羊膜囊双胎。虽然有2项采用单次穿刺法的研究报道,在77例该手术中均没有遇到上述问题,但这项技术并没有得到广泛接纳[14]。(3)第3种方法是在超声引导下,2根针在2个位置同时插入2个羊膜囊[15]。尽管有记录2个羊膜囊均取样的优点,但缺乏明确的临床优势,因此很少使用这项技术。
2.2   绒毛取样术   CVS通常在妊娠10~14周进行。与羊膜腔穿刺术相比,CVS的主要优势在于可在早孕期获得胎儿的遗传学检测结果,以便于更早地进行妊娠选择。由于穿刺孕周更早,CVS需要更谨慎地评估和记录绒毛膜性、胎儿及其对应的胎盘位置(早孕期胎盘位置更容易受到膀胱充盈程度的影响),以及脐带插入的位置(对CVS尤其重要)[10]。手术可以通过经腹或经子宫颈两种路径完成,可单独采用一种路径或两者共同使用。如果有两个分离的胎盘,两种路径都可以避免样本污染。如果胎盘融合或绒毛膜不清,经子宫颈或经腹穿刺针应在离胎盘融合点最远的边缘或离脐带插入点最近的区域取样,以最大限度地降低对同一个胎儿进行2次取样的风险[16]。同样地,为了消除双胞胎中2个绒毛样本的交叉污染,穿刺时应尽可能的路径清晰。


3    风险


3.1   羊膜腔穿刺术    羊膜腔穿刺术最严重的并发症为流产。最新Cochrane综述指出单胎在孕中期羊膜腔穿刺后的自然流产率(<24周)为0.13%~0.33%[17],目前该数据库中无双胎羊膜腔穿刺术后流产率的数据。自2009年起的相关单中心双胎羊膜腔穿刺术报道样本量在94~474例之间,相关流产率因孕周界定及样本量的不同,波动在0~4.7%[18-24]。2篇独立的系统综述统计24周前流产率为2.54%[25]和3.5%[26],并指出进行羊膜腔穿刺几乎不增加或仅轻微增加双胎妊娠的流产率。2019年,1篇美国加州多中心的研究包含了17 221例双胎羊膜腔穿刺的孕妇,据其统计,实施过羊膜腔穿刺术的双胎妊娠整个孕期胎儿丢失率为3.2%,其中中孕期唐氏筛查高危者的总胎儿丢失率为8.8%,但这项研究缺乏孕妇的基线数据和具体的流产时间[27]。
       
不同的文献里,统计羊膜腔穿刺术后流产率的时间点有所不同,包含孕周<20周、<24周、<28周,术后2周内、4周内、6周内和整个孕期总的流产率(含或不含死产)。自2012年起的文献中术后相关流产率的统计时间点多为术后4周内,同时统计孕周<24周的流产率。
        
此外,羊膜腔穿刺的罕见并发症还包括羊水血性污染(4.6%)[19]、羊水渗漏(占1%~2%)、阴道流血、感染(绒毛膜羊膜炎,占不到1%)、胎膜早破和早产等[28]。穿刺过程可能还会出现一次穿刺不成功(1.7%)[19]、两次取样均在同一羊膜囊(1.8%)[29]、取样不足、羊水细胞培养失败(0.1%)[28]等。随着连续超声引导的应用,极少出现穿刺时胎儿损伤。手术相关并发症的发生率与操作者的经验和连续超声监测的使用有关。有研究报道,双针穿刺和单针穿刺术后并发症的发生率无统计学意义[24]。

3.2   绒毛取样术    Cochrane综述中单胎CVS术后自然流产率(<24周)为0.19%~0.47%,与羊膜腔穿刺的流产率差异无统计学意义。而经阴道的CVS流产率(0.76%)高于经腹(0.45%),但差异无统计学意义[17]。目前,该数据库中无双胎CVS后流产率的相关数据。1篇系统综述采纳了9篇CVS文献,统计双胎CVS术后整个孕期的流产率为3.84%,比未做CVS人群的流产率增加1%[25]。近10年相关单中心双胎CVS报道样本量在54~130例之间,术后4周内的流产率在1.9%~6.8%,24周前流产率为3.2%~5.6%,总孕期流产率为7.4%~8.0%[30-35]。双胎CVS文献量和样本量均小于双胎羊膜腔穿刺术,其面临的统计问题也与羊膜腔穿刺术相似,如样本量小,统计流产率的终点不一致,文献间异质性大等。
      
CVS术后的其他并发症包括约1/3的患者出现阴道点滴流血,0.5%的病例存在样本培养失败、术后感染、羊水渗漏[28]。早期的研究显示,在CVS取样检查的双胎妊娠中,取样错误(取了同一个胎儿的胎盘绒毛)的发生率高达6%,而最近的研究显示这一比例已降低至2%~4%[10]。有经验的操作者及正确选择采样部位(2.2中所示)可减少采样错误与样本污染。
 
4    早孕期CVS与中孕期羊膜腔穿刺术的比较与选择


4.1   取样时间的比较   有学者认为做选择性减胎术的孕周越早,流产风险越低,因此,在产前诊断取样技术中,CVS更具优势[33]。然而,最近的数据表明,当进行选择性减胎的孕周超过13~14周时,术后保留胎儿的流产率差异无统计学意义。考虑到取样术后取得遗传学检测结果仍需1~2周,因此,有人认为CVS的优势不再明显[10]。


4.2   取样成功率和错误率的比较   CVS的取样错误风险高于羊膜腔穿刺术。一项比较286例羊膜腔穿刺术和159例CVS在双胎妊娠诊断中准确性的研究发现(均采用2针穿刺方法),羊膜腔穿刺术和CVS的一次取样成功率分别为99.3%和99.7%。但有7例CVS(7例中的5例是由于胎盘嵌合)的结果不确定,通过后续的羊膜腔穿刺术,这7例CVS也成功地得到遗传学结果[34]。本文3.2中也总结了CVS的采样错误率为2%~4%;当采用双针穿刺法时,羊膜腔穿刺术的穿错率较低(1.8%[29])。


4.3   取样流产率的比较   1篇系统综述比较了羊膜腔穿刺术和CVS双胎妊娠的流产率。在CVS和羊膜腔穿刺术后,总孕期的流产率分别为3.84%和3.07%,28周前流产率分别为3.44%和1.7%,两者差异无统计学意义[25]。另有2篇不在系统综述内的小样本文献报道,在CVS和羊膜腔穿刺术后,术后4周内的流产率分别为1.9%~6.8%和1.8%~3.2%,24周内流产率为5.6%和0.6%,虽然CVS的流产率高于羊膜腔穿刺术,但两者差异并无统计学意义[22,35]。
      
当两种取样技术均由有经验、技术熟练的医生实施时,两者在成功率、准确率和术后流产率上差异无统计学意义。综上所述,选择何种介入性取样技术基于以下几个因素:发现胎儿异常的孕周、适应证、未来是否进行选择性减胎以及操作者的经验。本文可为临床医生或遗传咨询专家在为双胎妊娠的孕妇及其配偶提供遗传咨询、需要明确产前遗传学诊断而选择具体介入性产前诊断技术时,提供充分数据。


参考文献略。


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