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稳定性缺血性心脏病,药物治疗or置入支架?|临

2020-06-26 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是医学史上的重大进步,挽救了无数的冠心病患者,其在急性冠脉综合征(ACS)患者中的作用是公认的,但是对于稳定性缺血性心脏病(SIHD)患者,PCI是不是比单纯药物治疗更好呢?在过去的20年中,心脏病学领域的一个重大成果是发现:对于SIHD患者,强化药物治疗与血运重建在预防心血管事件和死亡方面疗效相当。这一发现对临床指南产生了深远的影响。那么,SIHD患者应如何评估和治疗呢?


初始评估


在胸痛患者的初步评估中,临床医生应首先区分稳定性和不稳定性疾病。


表1 症状性冠状动脉疾病患者的常见表现


对于疑诊SIHD、既往没有进行缺血性心脏病评估的患者,以及确诊SIHD但临床状况发生变化的患者,需要进一步评估。


对于疑诊SIHD的患者,如果症状、危险因素、合并症或者已知的心脏病提示高危冠状动脉病变,应进行负荷试验。负荷试验显示存在缺血的患者应开始指南指导的药物治疗(GDMT)。如果负荷试验显示高危冠脉病变,血运重建是首选,应进行冠脉造影及PCI;如果是非高危冠脉病变,则应给予最优化的药物治疗,并进行随访再次评估症状。


药物治疗


所有SIHD患者,建议给予指南指导的药物治疗。I类建议包括血脂管理、血压管理、戒烟、体力活动、体重管理、抗血小板治疗以及每年接种流感疫苗。如果有指征,应使用β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂和缓解症状的药物,包括β受体阻滞剂、长效硝酸盐、钙通道阻滞剂和舌下硝酸甘油。


表2 ACC/AHA指南中的I类建议


数据显示,在接受择期心导管插入术的SIHD患者中,有30%未使用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物,只有30%接受了充分的抗心绞痛治疗。


经皮冠状动脉介入治疗


大多数急性冠脉综合征患者建议PCI,但SIHD患者中仅有少数需要PCI。PCI与药物治疗相比可更迅速地缓解心绞痛,但这种益处可能是短暂的。


表3 PCI的适应证


对于高出血风险或需要近期手术的患者,建议使用裸金属支架(BMS),因为BMS置入后仅需要双抗治疗1个月。


COURAGE和BARI 2D试验表明,在SIHD中在GDMT基础上进行PCI与单用GDMT相比,未进一步提供生存获益,且未降低5年非致死性心梗或主要心血管事件发生率。


FAME 2试验显示,对于FFR <0.8的SIHD患者,在GDMT基础上进行PCI(二代药物洗脱支架)与单用GDMT相比,随后紧急血运重建的几率降低(分别为4%和16.3%)。


文献索引:Herbert T, Rizzolo D. The Role of Percutaneous Coronary Intervention in Managing Patients With Stable Ischemic Heart Disease. JAAPA 2020; 33: 18-22.

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