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临床必备:暴力风险的评估

2020-07-31 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译,未经授权请勿转载。


暴力行为在精神科临床中相当常见,而暴力风险评估无疑是精神科实践必不可少的一部分。然而,很多精神科医生缺乏专门针对暴力风险评估的培训及经验,进而在临床工作中感到“心虚”。


广义上的暴力行为可分为指向自身的暴力(SDV)及指向他人的暴力(ODV)。上述两种行为均无法基于正式或非正式的信息简单地加以预测,但医生完全可以与患者合作,更好地了解潜在风险并制定管理计划。以下主要围绕ODV展开探讨。


风险评估的意义


一种常见的错误观点是,所谓的“风险评估”是一种有害的防御性医疗行为,并非以患者为中心。


然而,精神科治疗的力度和温度并不互斥。对于很多患者而言,其攻击或暴力行为发生在自我感知和/或价值冲突的背景之下,伴随而来的是情绪痛苦;此时针对这些行为的治疗是精神科全面治疗的关键组分,有助于实现治疗目标及全面改善精神状况。另一些患者则并未因此感到痛苦,此时暴力风险管理同样有益,可升高及维持患者对治疗的参与度,降低对自身及他人的潜在风险。


尽管很多医生感觉,自己在暴力风险评估方面没什么知识储备,但事实上,其他常用技能(如自杀风险评估)可经过改造用于评估暴力风险,因此医生并非从零开始,下文既有体现。


临床风险评估


与几乎其他所有操作类似,暴力风险评估始于全面的精神检查。其第一步为筛查,即询问患者几个聚焦性的问题,以确定其是否需要更全面的暴力风险评估。目前针对这一课题的研究及指南有限,本文作者建议至少询问以下两个问题:


第一个问题了解近期患者有关暴力的想法:“你是否有过杀死或伤害他人的想法?”


第二个问题了解患者的既往暴力史:“你是否有过某些行为,对他人的身体造成了伤害?”


上述两个问题中只要有一个回答“是”,即需要进一步评估。与自杀风险评估类似,暴力风险评估也有必要区分不同层次,即观念、意图、计划,而了解既往暴力行为的性质及程度也有助于评估及降低日后风险。


观念(Ideation)


自杀风险评估通常会直接询问有关自杀想法或观念的问题,暴力风险评估同样如此。医生在采集信息时应使用简单、具体、直接的表述,如“你是否有过任何想杀死或伤害他人的想法?”临床不仅应关注患者当前有无暴力观念,既往曾出现过的暴力观念也应加以考虑。


若确定患者存在暴力观念,则应询问其频率及持续时间:与自杀观念类似,个体的暴力观念既可能偶尔存在、转瞬即逝,也可能频繁出现、挥之不去。这些暴力观念的后果应加以评估。可询问这些观念对患者造成的痛苦的程度。一些人会感觉这些观念很“舒适”,甚至迷人,提示这些观念在未来可能会强化;相反,另一些人会感觉这些观念很烦人,并与之格格不入,进而可能努力压抑或摆脱这种体验。


此外,暴力观念的出现是否伴随着某些背景因素,如关系不睦、酒药中毒?暴力观念通常在何种情境下出现,强度如何?……简言之,与其他任何症状类似,临床需要冷静评估暴力观念的性质(如谁、何种内容、何时出现、何处出现),暴力观念出现的诱发及缓解因素,出现频率如何,是否严重(如,冲动是否强烈),持续多长时间,控制这些暴力观念的成功程度,以及其他相关症状及社会心理情境。


意图(Intent)


评估暴力意图是暴力风险评估的重要组成部分。很多人存在伤害他人的观念,但停留于此,并无伤害他人的愿望或意图。愿望和意图是两个概念,需要分别使用具体问题加以评估,如“你想去做这件事吗?”(愿望),“你认为你真的会去做这件事吗?”(企图)。


有必要同时了解患者采取暴力行动及克制自己采取暴力行动的原因。例如,患者A可能存在暴力观念,甚至也有伤害另一个人的愿望,但又明确表示自己坚决不想犯法;换言之,该个体有暴力观念而无暴力意图。可询问患者一系列因素在其心中的权重,从而最终评估出暴力意图的程度,而了解患者自己对冲动的控制感也可能有用。


此外,意图还可以分为“主观意图”及“客观意图”,两者在同一名患者中可能不一致。一些人主观否认自己存在任何暴力愿望及意图(主观意图),但其客观行为表现却并非如此(客观意图)。例如,患者B否认存在伤害他人的意图,但警方了解到此人近期刚刚购买了武器,并存在其他与主观意图相冲突的行为。此时临床应直接询问分歧点,如“你说你没打算伤害他人,但你的社交媒体上好像不是这么回事,而且警察说你刚买枪了,能否帮助我理解一下?”


计划(Plan)


评估暴力观念伴随的具体计划非常重要,人物、内容、地点、时间等均需要具体询问。此外,需要询问患者为实现这一计划已经做了哪些准备。例如,暴力工具(如武器)是否已经准备好?是否演习或练习过?计划的可行性如何?暴力计划的危险性也分三六九等,靠谱的计划(如工具齐备、已演习过、有机会接近暴力对象)远比那些不现实的计划(如使用专业爆炸设备、暴力目标根本无法接近)危险得多。


个体对其所说的暴力方式的了解程度同样需要了解。例如,如果一个人对枪支和/或爆炸物拥有丰富的知识及经验,涉及到这些方式的暴力计划则再警惕也不为过。


既往暴力史


了解详细的既往暴力史不仅有助于评估当下的风险,对于降低日后风险也有重要意义。临床需要评估的历史行为包括伤害他人、破坏财物、犯罪行为、鲁莽行为(如挥霍钱财、危险驾驶)、性放荡,以及其他可能造成不良后果的冲动行为;其细节也应了解,如受害者的身份、诱因事件、何时何处发生等。


有必要评估个体在既往暴力行为发生时的精神状态,如躁狂发作或酒药中毒,或当时是否处于其神经精神功能的基线水平。应了解个体对于上次暴力行为的感觉:一些人感到悔恨或羞耻,另一些人则会将暴力行为合理化,或解释为什么其他人也有错。可以询问患者当时是否有其他的选择,以避免暴力行为的出现。外显攻击行为量表(OAS)等辅助工具可用于评估这些行为的严重度、频率及目标。


高危因素与预警信号


高危因素(risk factors)和预警信号(warning signs)有时被混为一谈,但两者其实大不相同,尤其是涉及到风险分层时。高危因素指人群层面上被证明可升高暴力行为风险的因素,包括可变及不可变因素;预警信号具有个体特异性,人和人存在差异,包括那些预示暴力行为有很大可能在短期内发生的情绪、想法或行为。


就暴力风险评估而言,高危因素通常预示长期暴力风险,在预测短期危险方面用途相对较小,但仍有意义——预测未来应激源突然诱发急性暴力风险的可能性。常见暴力高危因素及预警信号详见下表:



除高危因素外,保护因素也有必要加以考虑,后者可通过患者报告、医生观察及既往史获取。例如,工作稳定,家庭具有支持性,积极接受治疗,均可能促使患者回避源自暴力行为的恶劣后果。发掘新的保护因素,或强化现有保护因素,通常可以在缓解长期暴力风险中发挥重要作用。


结语


很多患者正在与自杀观念抗争,也有很多患者正在受到暴力观念的困扰。治疗与暴力行为有关的精神障碍,以及更宽泛的旨在强化应对技能、痛苦耐受及人际效能的干预措施,均可帮助患者避免暴力行为,实现治疗目标及改善总体精神健康状况,而有效的暴力风险评估可作为关键的第一步。


文献索引:Wortzel HS, Borges LM, Barnes SM, et al. Therapeutic Risk Management for Violence: Clinical Risk Assessment. J Psychiatr Pract. 2020;26(4):313-319. doi:10.1097/PRA.0000000000000481


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