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中国结直肠癌诊疗规范(2020年版):内科治疗推

2020-07-31 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌病人预后,保障医疗质量和医疗安全,中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局和中华医学会肿瘤学分会组织相关专家共同制定了《中国结直肠癌诊疗规范(2020 年版)》。本文为内科治疗的主要推荐要点。


总原则


必须明确治疗目的,确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗;必须在全身治疗前完善影像学基线评估,同时推荐完善相关基因检测。


推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌病人进行KRAS、NRAS基因突变检测,并同时进行BRAF V600E突变状态检测。


推荐对所有结直肠癌病人进行错配修复(MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(MSI)检测,用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。


MLH1缺失的MMR 缺陷型肿瘤应行BRAF V600E突变分子和(或)MLH1甲基化检测以评估发生林奇综合征的风险。

术前治疗


推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm的直肠癌,直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。


T4b 期结肠癌术前治疗


对于初始局部不可切除的T4b结肠癌,推荐化疗或化疗联合靶向治疗方案,必要时,在MDT讨论下决定是否增加局部放疗。


对于初始局部可切除的 T4b结肠癌,推荐在MDT讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。


结直肠癌肝和(或)肺转移术前治疗


若MDT讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗。


靶向药物包括:西妥昔单抗(推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人),或联合贝伐 珠单抗。


化疗方案推荐:CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗2~3个月。

辅助治疗


推荐术后4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时间3~6个月。


不推荐Ⅰ期(T1~2N0M0)结直肠癌进行辅助治疗。


Ⅱ期结肠癌的辅助化疗


对于II期结肠癌患者,应确认是否有高危因素。


无高危因素者:建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。


有高危因素者:建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的 CapeOx 或 FOLFOX 方案或者单药 5-FU/LV、卡培他滨,治疗时间 3~6 个月。


如肿瘤组织检查为错配修复缺陷(dMMR)或高水平微卫星不稳定性(MSI-H),不建议术后辅助化疗。


Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗


推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx、FOLFOX方案或单药卡培他滨、5-FU/LV方案。


如为低危病人(T1~3N1)也可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。


直肠癌辅助放化疗


T3~4或 N1~2 期距肛缘<12 cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。


目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。


复发/转移性结直肠癌全身系统治疗



目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物:5-FU/LV、伊立替 康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。 靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于 KRAS、NRAS、BRAF 基因野生型病人)、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。


治疗前推荐检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因及微卫星状态。


联合化疗应作为能耐受化疗的转移性结直肠癌病人的一、二线治疗。


推荐以下化疗方案:FOLFOX/ FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。


对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的病人,如一般情况允许,也可考虑 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。


对于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需转化治疗的病人,也可考虑FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。


原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌和直肠癌(自脾曲至直肠)。


对于 KRAS、NRAS、BRAF 基因野生型病人,一线治疗右半结肠癌中抗 VEGF单抗(贝伐珠单抗)联合化疗的疗效优于抗 EGFR单抗(西妥昔单抗)联合化疗。


在左半结肠癌和直肠癌中,抗EGFR单抗联合化疗疗效优于抗VEGF单抗联合化疗。


三线及三线以上治疗病人推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验,也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。


对于一、二线治疗未选用靶向药物的病人也可考虑西妥昔单抗±伊立替康治疗(推荐用于 KRAS、NRAS、 BRAF基因野生型)。


一线接受奥沙利铂治疗的病人,如二线治疗方案为化疗±贝伐珠单抗时,化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。


对于不能耐受联合化疗的病人,推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药±靶向药物。


不适合5-FU/ LV的晚期结直肠癌病人可考虑雷替曲塞治疗。


姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的病人,可考虑进入维持治疗。


对于BRAF V600E突变病人,一般状况较好,可考虑FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的一线治疗。


对于dMMR 或 MSI-H 病人,根据病人的病情及意愿,在MDT讨论下可考虑行免疫检查点抑制剂治疗。


晚期病人若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗。


结直肠癌术后局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除、放疗或消融等局部治疗。

最佳支持治疗


应贯穿于病人的治疗全过程,建议多学科综合治疗。包括以下几个方面:疼痛管理、营养支持、精神心理干预。

临床研究及新进展


临床试验有可能在现有标准治疗基础上给病人带来更多获益。鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限,建议鼓励病人在自愿的前提下参加与病情相符的临床试验。


参考文献:

中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)[J].中国实用外科杂志, 2020,40(06):601-625.

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