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如今的精神科文献真的“没法看”吗?

2020-08-12 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:John J. Miller, MD. 美国精神科医生,Psychiatric Times主编


2020年8月3日,Jerald Kay博士与Joel Yager博士于Psychiatric Times发表文章[1],分享了他们对于当前海量精神科文献的看法。两位作者认为,近年来的文献越来越不贴近临床,导致现在一看文献就会产生两种发自肺腑的感觉——“废话连篇”(Duh)和“昏昏欲睡”(Yawn)。我总体上同意他们的观点,并建议他们看一些有意思的文献。


图1 Jerald Kay博士与Joel Yager博士发表于Psychiatric Times的文章;

文中指出,某些文献给读者增加了如此沉重的认知负担,以至于认真阅读可能发生“认知疝”(cognitive hernias)[1]


然而,针对那篇文章的个别观点,我个人从科学角度不能苟同。因此,我认为需要分享一下我对当前精神科文献的看法,并对上世纪五十年代以来精神医学取得的成就进行回顾。我也承认,目前精神科有相当多的文献没必要发,缺乏新信息(废话连篇);或过度执迷于技术层面,使其成为失眠良药(昏昏欲睡),但我还是力求得到一些观点。


首先,我用PubMed检索了近5年来发表的相关文献,其结果之多并不令我惊讶:


▲ 抗抑郁药:24,811篇文献


▲ 抗精神病药:16,393篇文献


▲ 药物治疗:580,107篇文献


即便只阅读这些文献中的1%,对我来说也是天真而愚蠢的。它们中的绝大部分可以归入“废话连篇”和“昏昏欲睡”之列,我完全赞同这个观点。


然而,每名精神科从业人员都有自己的兴趣和专长,总能从浩瀚的文献库中各取所需。每个月,我至少能找到20篇能学到东西的文献;有时,我会从一个不太有名的期刊中淘到一篇标题晦涩的文献,而这篇文献最终成为我当月最爱之一。如果没有一定的策略,好文献不会直接掉到我的头上。每个人的具体检索策略不尽相同,但这种策略会让找文献成为一场寻宝,经常会有很不错的发现。


新药:心内科 vs. 精神科


Kay与Yager的文章将上世纪五十年代以来心内科新型治疗手段的数量与精神科进行了比较,指出心内科有14种,精神科只有3种。这一数据来自一场TED演讲,我也从中学到了很多;但这一部分在演讲中只是一张图,并没有已发表的参考文献。


作为精神科医生,我岂敢奢望大脑在解剖及功能上跟心脏是一样的。大脑是人类意识的尊贵坐席,是它让我能坐在这儿写这篇社论,还能同时自动管理我的全部身体功能,有喜怒哀乐,还有语言、文化、伦理及道德的环路。将一个水泵——一种我们研究很深入、了解很透彻的东西——与我们的大脑相比较,就如同将我们对流星的理解和对黑洞的理解进行比较。我们目前的状况正如牛顿所言:


“我不知道我在这个世界的眼中是怎样的,但对我自己而言,我似乎一直只是个在沙滩上玩耍的小男孩,时而发现一块比其他石头更光滑的鹅卵石,或一个漂亮得异乎寻常的贝壳,而真理的大海让一切未知躺卧在我的眼前,任由我去探寻。”


尽管我们对大脑的理解仍很有限,但事实上,我们自上世纪五十年代以来已经取得了相当大的进步,这一点不能抹煞。1954年,我们开始使用第一种抗精神病药氯丙嗪;1958年和1959年,我们分别开始使用第一种抗抑郁药异烟酰异丙胼,以及第二种抗抑郁药丙米嗪。作为一名使用精神药物治疗的精神科医师,我可以从理解精神药物及其作用机制中获得快乐;而自从我1982年进入医学院开始,人们对药物及大脑理解的不断深入总是让我感到惊讶。尽管目前FDA批准的抗抑郁药仍聚焦于4种神经递质,即5-HT、NE、DA、谷氨酸,但由此衍生出的具体药物相当丰富,而且还没有考虑那些超说明书使用的药物。


图2 近年来精神药物的数个“第一”


遗憾的是,很多(可能是所有)精神障碍的新药研发都遇到了巨大的挑战。事实上,很多药企已经放弃了神经科学领域的新药研发,只有少数例外。


药物基因组学


1954年,Francis Crick于Scientific American撰文,首次提出“独立于蛋白质的DNA本身可能即有能力携带遗传信息”。46年内,学术界绘制完成了整个全人类基因组图;2003年,研究者完成了全部30亿个碱基对的测序。上述成就为我们理解神经递质受体编码基因的多态性家族铺平了道路——仅仅是5-HT,我们已经详细阐述了7个不同的受体家族及18个不同的亚家族,它们在我们的大脑神经环路中各自扮演着角色。针对这18个亚家族,很多新型抗抑郁药及抗精神病药有其独特的亲和力;即便有人认为“万变不离其宗”,我也认为它们在结构及功能上属于不同的药物。


药物基因组学仍处于襁褓期,只有4个基因拥有较丰富的循证学证据,可以为精神科临床所用(如CYP2D6, CYP2C19, HLA-B* 15:02, HLA-A*31:01)。十年到二十年内,我们将有可能见证这一名单的扩展,覆盖一系列与临床关系密切的受体、P450酶、UGT酶、启动子序列变异等。


与遗传学研究并驾齐驱的,是我们对于人类基因组复杂性理解的不断深入。我们正在认识到,很多精神障碍的发病与大量基因的协同风险/保护效应有关,这些基因常横跨多个不同的染色体。例如,精神分裂症有大约100个风险/保护基因,其中一个基因分布于几乎全部23对染色体上。此外,全基因组关联分析(GWAS)显示,携带精神分裂症高风险的DNA区域也携带代谢障碍高风险。


神经影像学,脑环路


1982年,我还在医学院上大一,第一次见到了传说中的CT片子——胸部、腹部、大脑;当时真的是大开眼界,能从片子里得到如此多的临床信息也让我印象深刻。现在,各种各样的影像学检查手段不胜枚举:CT/CAT、PET、MRI、fMRI、fUSI、SPECT、MEG等等。对于我的一些患者而言,这些检查手段成为了鉴别诊断及制定治疗计划的主要信息来源。


2011年,FDA批准成像剂DaTscan配合SPECT确定多巴胺转运体的密度,用于诊断帕金森病。2020年5月,FDA批准成像剂Tauvid配合PET进行阿尔茨海默病的评估;该试剂获批用于成年认知损害患者,量化聚集的tau神经纤维缠结(NFTs)的密度和分布,辅助鉴别诊断潜在的阿尔茨海默病。神经影像学的未来看起来一片光明。


结语


通过撰写这篇社论,我的目标就是提供一个“半满”(glass half full)的乐观评估——精神科走到了哪里,那些让人感觉“废话连篇”和“昏昏欲睡”的文献的重要性又在何处。


站在科学史肩膀上的医学史告诉我们,我们永远无法预测那些隐晦的研究及偶然的发现会通向哪里,最终会带来怎样的医学进步。我个人能够耐受那些触发“废话连篇”和“昏昏欲睡”感觉的文献,并相信在文献的海洋中,我们总会遇到那么一些文献,让我们产生“哇”(Wow)和“厉害了”(Awesome)的反应。


信源:

1. Jerald Kay, Joel Yager. How Reading Current Literature Stimulates Duh and Yawn Responses. Psychiatric Times. August 3, 2020

2. John J. Miller. My Wow and Awesome Responses While Reading the Psychiatric Literature.  Psychiatric Times. August 10, 2020


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