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肺栓塞的心电图改变,你get了吗?

2020-08-13 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

 

对于肺栓塞的心电图改变,我们应该关注S1Q3T3、V1-V3导联的T波倒置、右束支传导阻滞(RBBB)等,但这些心电图表现均不能与肺栓塞一一对应。与急性肺栓塞相关的心电图改变,可在任何引起急性肺动脉高压的情况下出现,包括缺氧引起肺血管收缩。尽管通过心电图无法确诊肺栓塞,但其仍在肺栓塞诊疗中发挥了重要作用,下面就来看一看吧!

 

肺栓塞的心电图表现

 

•窦性心动过速:最常见的异常,可见于44%的肺栓塞患者。

•不完全或完全性RBBB:与死亡率增加相关,可见于18%的肺栓塞患者。

•右心室应变模式:右心前导联(V1-V4)和/或下壁导联(II、III、aVF)T波倒置。此种心电图模式可见于多达34%的肺栓塞患者,且与肺动脉高压相关。

•电轴右偏:可见于16%的肺栓塞患者。还可能会发生电轴极右偏,电轴在0°到-90°之间,从而出现电轴左偏(假性电轴左偏)。

•V1导联R波显著:急性右心室扩张的表现。

•右心房扩大:II导联的P波峰值>2.5mm,可见于9%的肺栓塞患者。

•S1Q3T3模式:I导联可见深S波,III导联可见Q波和T波倒置。这种典型发现对肺栓塞既不敏感也不特异,仅可见于20%的肺栓塞患者。

•顺钟向转位:R/S的转换点向V6导联偏移,并在V6导联出现持续的S波(肺部疾病模式),这表明右心室扩张导致了心脏偏转。

•房性心律失常:房颤、房扑、房性心动过速,可见于8%的肺栓塞患者。

•非特异性的ST段和T波改变,包括ST段抬高和压低,可见于50%的肺栓塞患者。

 

下壁导联(II、III、aVF)和右心前导联(V1-V4)同时出现T波倒置是肺栓塞的特异性表现,报道显示其特异性高达99%。

 

肺栓塞 vs 急性冠脉综合征(ACS)的心电图表现

 

尽管T波倒置通常与ACS相关,但一些与肺栓塞相关的表现也可将其与ACS区分。

 

•ACS患者较少会伴有心动过速。

•ACS和肺栓塞患者均会出现肌钙蛋白升高。

•进行超声检查有助于区分两者。

•Kosuge等指出,III和V1导联同时出现倒置对诊断具有重要意义:

仅1%的ACS患者会同时出现III和V1导联的负向T波,88%的急性肺栓塞患者会出现这种心电图模式(P<0.001)。该心电图征象诊断肺栓塞的敏感性、特异性及阳性预测值分别为88%、99%和97%。总之,通过III和V1导联同时存在的负向T波可简单而准确地将肺栓塞与ACS区分开来。

 

肺栓塞心电图改变的机制

 

肺栓塞的心电图改变与以下几点相关:

•右心房和右心室扩张,使心脏位置发生偏移;

•右心室缺血;

•由于疼痛、焦虑和缺氧,对交感神经系统的刺激增加。

 

肺栓塞心电图改变的临床实用性

 

•心电图在诊断和排除肺栓塞的过程中,既不敏感也不特异。

•约18%的肺栓塞患者心电图完全正常。

•如果存在类似的临床表现(如突发胸膜炎性胸痛、缺氧),心电图显示心电轴右偏、RBBB或T波倒置则可考虑肺栓塞,并需进行进一步诊断。

•对于影像学检查确诊的肺栓塞患者,有右心应变模式和RBBB心电图改变的证据或预示着更严重的肺动脉高压,前壁导联T波倒置或为溶栓后再灌注治疗的指标。

 

鉴别诊断

 

上述心电图改变并非肺栓塞所特有。任何引起急性或慢性肺炎的原因均会导致类似的心电图改变,如任何引起缺氧性肺血管收缩,导致右心室劳损/肥大的疾病。

 

急性肺心病

•严重肺炎;

•慢性阻塞性肺病(COPD)/哮喘加重;

•气胸;

•近期肺切除术;

•上呼吸道阻塞。

 

慢性肺心病

•COPD;

•复发性小面积肺栓塞;

•囊性纤维化(cystic fibrosis);

•间质性肺疾病;

•严重脊柱后侧凸;

•阻塞性睡眠呼吸暂停。

 

心电图示例

 

1.心电图1

 


双侧大面积肺栓塞

 

•窦性心动过速;

•RBBB;

•右心前导联(V1-V3)以及III导联T波倒置。

 

2.心电图2

 


双侧大面积肺栓塞

•RBBB;

•心电轴极右偏(+180°);

•S1Q3T3;

•V1-V4及III导联T波倒置;

•V6导联顺钟向转位伴持续的S波。

 

3.心电图3

 


大面积肺栓塞

•窦性心动过速;

•前壁导联(V1-V4)和下壁导联(II、III、aVF)同时出现T波倒置;

•ST段的非特异性改变:III和aVF导联ST段轻度抬高。

 

资料来源于life in the fastlane.

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