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挑战心电图:这是室速吗?

2020-08-13 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

77岁男性,有糖尿病、高血压和阵发性房颤病史,服用酒石酸美托洛尔25mg bid,心悸时服用氟卡尼75 mg。患者因全身乏力数小时来诊,在家自测心率127 bpm。到达医院之前,患者已经自行服用了氟卡尼75 mg。查体:心率96 bpm,血压135/90 mmHg,氧饱和度98%。


血清钠为138 mg/dL,血清钾3.90 mg/dL,血清镁1.7 mg/dL,血肌酐0.88 mg/dL,肌钙蛋白I <0.02 ng/mL(正常范围,0.00-0.04)。急诊医生判断初始心电图为房扑,2:1传导,给予氟卡尼200mg以恢复窦性心律。服用氟卡尼50分钟后心电图如图1所示。这是什么心律,是室速吗?应如何治疗?


图1 口服氟卡尼200 mg后记录的12导联心电图


心电图解析


心电图显示规则的宽QRS波群心动过速,室率为200 bpm,QRS持续时间150 ms,无房室分离,无房颤、房扑波,无融合波,无早搏。V1-V4导联为QS波,V5–V6导联为rS波。除了V5–V6导联之外,所有心前导联RS间期为120 ms。有研究报道,1个或多个心前导联RS间期>100 ms,对室性心动过速的阳性预测值为90%。这一发现还可以在通过旁路(预激性心动过速)传导或服用延长QRS持续时间的药物(例如氟卡尼)的患者中看到。


尽管有提示室速的特征,但随着时间推移,患者的心电图发生了变化(图2),患者长期服用氟卡尼,最终心电图1诊断为1:1房室传导的房扑。


 

图2 II导联随着时间的心电图演变

A.服用氟卡尼75mg后,入院时的心电图,显示房扑2:1传导,心室率127 bpm,QRS持续时间134 ms,RR间期480 ms,FF间期240 ms

B.服用氟卡尼200mg后,心电图显示房扑1:1传导,心室率200 bpm,QRS持续时间150 ms,不再表现出房扑波,RR间期300 ms,FF间期300 ms

C.静脉内胺碘酮和美托洛尔阻滞房室结后的心律,房扑2:1传导,QRS持续时间150 ms,RR间期600 ms,FF间期300 ms

D.第二天清晨,患者在口服美托洛尔后节律,房扑,5:1、4:1和3:1房室传导,QRS持续时间145 ms,RR间期有变化,FF间期240 ms


服用氟卡尼后,通常会出现200 bpm的较慢的心房率,允许通过房室结-希浦系统进行1:1传导。


医生将图1解释为室性心动过速,给予胺碘酮150 mg IV和美托洛尔5 mg IV治疗。图2显示,服用氟卡尼后FF间期从240 ms(图2A)增加到300 ms(图2B和2C),后又恢复到240 ms(图2D)。心率在200 bpm情况下难以识别房扑波(图1和2B),阻滞房室结后,从1:1传导变为2:1传导(图2C)。QRS增宽很可能是氟卡尼速率依赖性的结果。在自发转变为窦律之前,房室传导阻滞的比例进一步增加(图2D)。


氟卡尼是心脏钠通道α-5亚基的拮抗剂,可减缓膜去极化的速度,而不会影响复极化。通常,这会导致P波持续时间、PR间期和QRS持续时间,因此在房扑期间也将减慢房扑周期。氟卡尼结合发生在通道处于开放状态时,其结合动力学缓慢。在心动过速期间,心动周期的大部分时间处于收缩期,氟卡尼药物活性增加,这种现象称为使用依赖。


氟卡尼诱导的1:1房补的治疗包括:(1)停用氟卡尼;(2)加用房室结阻滞药物,降低房室传导率。胺碘酮不是理想的治疗药物,因为它对钠通道也有拮抗作用(I类作用),并且可以增强药物毒性。


文献索引:Jeffrey Wagner, Jesse Fitzpatrick, Nora Goldschlager. VT or Not VT? That Is the Question. Circulation. 2020; 142: 605–607.

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