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激光在阴道年轻化治疗中的研究进展

2020-08-14 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:范西娟 周传德,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院

 

阴道松弛综合征(vaginal relaxation syndrome, VRS)和围 绝经期泌尿生殖综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM) 是影响女性阴道健康及性生活满意度最重要的因素。 研究发现[1],阴道松弛症的临床发生率可达 24%。妊娠过程 中,子宫增大、腹腔压力增高、激素的变化是引起盆底肌肉松 弛的主要原因;经阴道分娩时产道极度扩张,使盆底肌肉、 筋膜等盆底支持组织过度伸展甚至撕裂,引起盆底肌肉萎 缩、纤维化[2];绝经期后雌激素分泌减少引起阴道黏膜萎缩 亦会加重阴道松弛。据调查[3-4],绝经后高达 70%~90%女 性的生活质量和性功能会受到 GSM 的影响。外阴阴道萎 缩(vulvovaginal atrophy,VVA)的发生与雌激素缺乏密切相 关,绝经后卵巢分泌雌激素水平骤减,导致阴道黏膜上皮变 薄、胶原蛋白变性、黏膜血流减少,出现阴道干燥、瘙痒、性交 困难等症状[5-6]。2014 年,GSM 已被公认为替代 VVA 的新术 语,与 VVA 相比 GSM 不仅包括生殖器及性功能症状,还包 括尿失禁、 排尿困难、 反复尿路感染等泌尿系统症状[7]。


1 激光治疗现状


阴道年轻化的治疗旨在恢复女性阴道结构与功能至最 佳状态。针对阴道松弛,常见的治疗有盆底肌锻炼、 生物反馈 电刺激及阴道紧缩术等,然而非手术治疗效果欠佳,且阴道 紧缩术后存在瘢痕增生、感觉障碍等并发症。激素替代是 GSM 的标准治疗方法,但患者的依从性较差且停药后易复 发,以及一些女性存在使用禁忌;而阴道润滑剂、保湿剂等也 只能短期缓解阴道干涩、瘙痒等症状[8-10]。近年来,经阴道激 光治疗具有效果明显、不良反应少、无误工期等优势,在阴道 年轻化中开辟了新的治疗途径。据报道,北美地区近年来经 阴道激光治疗量每年增长 26%[11]。目前常用的经阴道激光 治疗有饵激光和 CO2 激光。


2 激光治疗概述


激光用于治疗宫颈及阴道疾病已逾 50 年[12],自铒激光用 于治疗妇科疾病后,许多患者反馈阴道收紧、性快感增加[13], 这为激光应用于阴道年轻化治疗开辟了新的研究方向。饵点 阵激光是一种波长为 2940 nm 的固态激光,其波长位于水的最高吸收峰值,在非剥脱 SMOOTH 模式下可同时控制能量 和脉冲宽度,从而在降低能量的同时延长脉冲持续时间,实 现约 100 μm 深度的热效应而不剥脱浅层黏膜组织[14-15],使阴 道黏膜深层温度可达 60 ℃,此温度下胶原蛋白分子间的交 联被破坏,使胶原蛋白即刻收缩,其热效应贯穿胶原重塑和 新胶原生成的全过程, 恢复阴道组织的紧致度和弹性[16]。治疗 前对会阴部消毒,铒激光仪选择 SMOOTH 模式,于阴道内治 疗时选择 7 mm 光斑,能量 10.00 J/cm2、频率 1.6 Hz,使用 360°环形发射手具对阴道壁由内而外进行环形照射。对外 阴治疗时将能量降低至 1.75 J/cm2,用 R11 手具照射外阴及 前庭,每次间隔 1 个月,共治疗 3 次;治疗后 1 周内禁止性 生活[17-18]。 微剥脱点阵 CO2 激光为波长 10600 nm 的气体激光,通 过产生阵列样的微光束作用于阴道黏膜,并穿透至真皮层, 瞬间汽化组织,形成多个柱形结构的微小热损伤区,使胶原 蛋白立即收缩;同时诱导热休克反应,产生的热休克蛋白能 促进生长因子 β(TGF-β)的表达,TGF-β 是炎症反应、纤维 合成过程的关键因子,能诱导阴道黏膜成纤维细胞合成新的 胶原及细胞外基质[12]。治疗前无需麻醉,常规消毒会阴部; 阴 道内治疗时将能量设置为 30~40 W,点间距为 1000 μm,停 留时间 1000 μs;阴道口治疗时能量降低至 25 W;将探头轻 轻插入阴道顶部, 缓慢取出并旋转探头,重复 2、 3 次。治疗过 程中可根据患者感受调节能量密度,治疗 10~15 min/ 次, 一般需治疗 3 次,每次间隔 30 d,治疗结束后 1 周内禁止性 生活[19-20]。


3 激光在阴道年轻化中的应用


在国内的一项对照研究中[21],对比铒激光与生物反馈刺 激仪治疗阴道松弛的疗效,激光治疗后盆底肌肉评估达标率 为 100%,其中 95.0%的患者表示性生活更满意,高于生物反 馈刺激仪治疗组(73.3%),并有 2 例轻度压力性尿失禁患者 经激光治疗痊愈。韩国学者 Lee[22]采用铒激光治疗阴道松弛 症,随访 2 个月,与治疗前相比阴道最大收缩压(P<0.01)、阴 道平均收缩压(P<0.05)均显著改善;有 76.6%的伴侣对患者 阴道紧致度的提高感到满意,70.0%的患者主观评估性生活 满意度有所提升。张鸿等[23]对 200 例产后阴道松弛患者进行 了对照研究,研究组采用 CO2 激光治疗 2、 3 次, 间隔 6 周 /次;对照组采用改良后壁阴道修补术,结果显示阴道黏膜弹性、 分泌物类型及黏稠度、阴道黏膜上皮、阴道湿润度及阴道健 康指数评分均显著高于对照组(P<0.05)。 Gaspar 等[10]进行了一项队列对照研究,在铒激光和局部 应用雌三醇分别治疗 25 例 GSM 患者 8 周,之后随访 18 个 月显示铒激光治疗对于 GSM 症状改善有更明显、更持久的 效果,并具有刺激阴道黏膜血管增生、增加细胞外基质的作 用,而雌三醇治疗仅能增加阴道上皮细胞中的糖原水平。 Gambacciani 等[24]研究也表明,铒激光治疗 GSM 较局部应 用雌三醇治疗效果更显著更持久,且治疗过程中无不良反 应发生。 最新的一项对照研究发现,治疗后 6 个月时, CO2 激光 在改善 GSM 症状、性功能、泌尿系统症状以及患者对治疗 的总体满意度方面与阴道雌激素治疗相似[20]。Perino 等[25]报 道,48 例 GSM 患者完成了 3 次 CO2 激光治疗,随访 30 d 显示阴道干涩、灼热、瘙痒和性交困难等症状有显著改 善(P<0.000 1);91.7%的患者表示对治疗效果满意或非常满 意。Salvatore 等[26]研究表明,无论在心理或生理方面,患者的 VVA 症状及生活质量均有显著改善, 对性生活的总体满意度 也显著提高。有研究发现[27],随着雌激素减少女性阴道皱襞 逐渐消失,性生活时摩擦减少及性敏感度下降,采用 CO2 激 光治疗可恢复阴道黏膜皱襞, 从而改善性功能。 4 阴道组织学改变 Zerbinati 等[28]分析了 50 例绝经后女性经 CO2 激光治疗 前后的阴道黏膜样本,组织学显示阴道黏膜鳞状复层上皮厚 度增加,基底层排列更紧密,上皮细胞中的糖原水平增加,上 皮表面出现大量富含糖原的脱落细胞,而在固有层结缔组织 中检测到活性成纤维细胞;电镜下可见成纤维细胞中粗面内 质网扩张、囊泡充盈及发达的高尔基体,这些超微结构特征 与新生的细胞外基质分子密切相关。对铒激光治疗后的离体 阴道标本分析发现:阴道黏膜上皮增厚、糖原含量增加,基底 层出现乳突结构,阴道黏膜可见新生弹性纤维、丰富的毛细 血管及大量活性成纤维细胞,深层组织胶原纤维分布均匀, 胶原骨架微结构恢复[16]。 胶原蛋白及弹性蛋白是阴道组织产生生物力学的重要 部分[12],阴道组织增厚、胶原纤维增生使阴道达到紧缩效果。 乳酸杆菌通过分解糖原,产生乳酸降低 pH 值, 维持阴道内菌 群平衡,激光治疗后上皮内糖原增多有利于阴道微环境的恢 复。Athanasiou 等[29]研究证明, CO2 激光治疗有助于阴道菌群 恢复到绝经前状态,改善绝经后女性的阴道健康。 5 讨论 阴道激光治疗能改善阴道松弛,有效缓解围绝经期女性 的阴道干涩、瘙痒、性交困难等症状,提高患者的生活质量及 性生活满意度。在女性阴道年轻化治疗中,经阴道激光是一 种非常有前景的治疗方案。虽然激光治疗重度阴道松弛症的 效果有限,但对于轻中度阴道松弛症及阴道紧缩术后的维持 治疗, 可能是一种有效的治疗手段。因雌激素与乳腺癌复发 存在不确定性,一些妇科肿瘤患者也存在雌激素使用禁忌, 而激光可为这些患者提供了一种有效的替代治疗方案[30-31]。


有报道显示[32],GSM 治疗中激光与激素的联合使用效果显著。 这些都需要进一步地研究去验证。 目前对于激光治疗阴道松弛症的研究较少,相关研究的 评价指标仅为患者的满意度及主观感觉等,尚不存在测量阴 道松弛程度的标准化仪器,缺乏客观测量方法,研究可信度 有待商榷。激光治疗能使阴道黏膜的胶原纤维收缩、重塑以 达到紧缩的效果,但阴道松弛的根本原因在于盆底支持结构 受损、肌肉萎缩,激光治疗可能仅对轻中度阴道松弛症有效。 尽管国外一些小规模研究证明了激光治疗 GSM 的有效性和 安全性,并从组织学层面提出依据,但目前大多数研究仅随访 至 12 周,长期随访较少,故对阴道组织和邻近的神经、血管、 膀胱、直肠等的长期影响尚不清楚,还需大规模随机对照研 究来评估激光治疗的长期效果及安全性。激光对阴道邻近组 织造成的长期影响会因其不规范使用变得难以评估,因此治 疗时激光功率设置、治疗次数和治疗间隔应进行持续评估, 以确定规范的治疗方案。激光治疗的效果持续时间有限,患 者选择再次接受治疗的可能性较大,因此反复激光治疗对于 盆底组织、器官的影响还需进一步确认。这些可能会在女性 日后接受相关盆底手术时, 增加术中解剖难度影响治疗结果。 目前尚无铒激光与 CO2 激光的对照研究,因此也无法对比两 种激光的疗效差异。 笔者主要探讨激光治疗在恢复女性正常阴道结构及功 能方面的研究进展,故而对其在改善尿失禁方面的作用较少 提及。目前大多数的研究未出现严重不良反应,治疗时探头 的插入可能造成轻微不适,治疗后也可能会出现轻度烧灼 感、轻中度疼痛、轻度水肿、瘀斑等不适,但多在数小时至数 天内可自行缓解。有报道显示[33-34], 激光经阴道治疗可能会引 起阴道烧伤、瘢痕、纤维化、性交痛,甚至出现反复的慢性疼 痛等严重不良反应。 随着社会的进步和女性对生活质量要求的提高,主动寻 求阴道年轻化的女性急剧增多。激光治疗与传统方法相比具 有快速、无痛、微创、耐受性好等优点,现已应用于国内市场, 需求逐年扩增,但目前国内激光治疗阴道松弛的相关研究报 道较少,对于 GSM 的激光治疗研究近乎空白,急需大规模随 机对照研究来证明其临床应用的安全性和有效性。


参考文献略。


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