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关于自身免疫性肝炎,你需要掌握这些丨临床必

2020-08-15 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症,以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点,如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。本文将结合最新指南内容,就AIH的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗管理进行相关论述。


AIH的临床表现

 

AIH的临床表现多样,一般表现为慢性、隐匿起病,但也可表现为急性发作,甚至引起急性肝功能衰竭,病情严重程度不一 。最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。体检可发现肝大、脾大、腹水等体征,偶见周围性水肿。无症状者多因体检发现转氨酶水平升高而就诊。急性起病者可出现急性肝衰竭、重度黄疸和凝血酶原时间延长。此外,大多数患者以轻重不一的非特异性症状为主,如: 疲劳、嗜睡、乏力、厌食等。累及小关节的多关节疼痛但不伴关节炎表现,对本病具有较大的提示意义[7]。

 

AIH的诊断


AIH诊断流程见下图:


图1 AIH诊断流程图

注:ANA=抗核抗体;SMA=平滑肌抗体;LKM1=肝肾微粒体抗体1型;SLA=抗可溶性肝抗原;pANCA=核周型抗中性粒细胞胞浆抗体;tTG=抗组织谷氨酰胺转移酶;AMA=抗线粒体抗体;PBC=原发性胆汁性胆管炎;PSC=原发性硬化性胆管炎;NASH=非酒精性脂肪性肝炎;NAFLD=非酒精性脂肪性肝病。

 

根据美国肝病研究学会(AASLD)发布了《自身免疫性肝炎的诊断和治疗实践指南》,AIH诊断标准如下:

 

➤ AIH的诊断需要具有一致性的组织学结果,并符合以下特征:

(1)血清AST/ALT水平升高;

(2)血清IgG水平升高和/或一种或多种自身抗体阳性;

(3)排除其他可导致慢性肝炎的病因:病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性和药物性等。

 

➤ 初始血清学检查应包括:

(1)成年:ANA和SMA;

(2)儿童:ANA、SMA和抗-LKM1。如果有必要,考虑额外的自身抗体检测以确保诊断。

 

➤ 所有急性或慢性肝病患者,包括无症状的肝功能检测异常、急性肝衰竭和常规自身抗体阴性的肝炎患者,都必须考虑AIH的诊断。

 

➤ AIH患者并发自身免疫性疾病很常见,应在诊断时筛查乳糜泻和甲状腺疾病。

 

➤ AIH患者应根据症状学来评估类风湿关节炎、炎症性肠病(IBD)、自身免疫性溶血性贫血、糖尿病和其他肝外自身免疫性疾病。

 

AIH的鉴别诊断


1. 药物性肝损伤(DILI)


难以鉴别的原因在于:DILI和AIH都可表现为肝细胞损伤;AIH以慢性发病为主,但有10%呈急性发病,DILI以急性发病为主,但长期服药也可引起慢性损伤;部分DILI的药物可诱发自身抗体产生。

 

DILI和AIH均缺乏特异性临床表现和诊断标志物,尤其是药物造成的慢性肝损伤起病较隐匿,使得鉴别诊断面临一定困难。近年来不同研究小组尝试单纯从组织学上鉴别两者。界面性肝炎、局灶坏死及门管区炎症两者均可见,但AIH较DILI更为严重。AIH特有的组织学表现包括浆细胞浸润、“玫瑰花环”样结构和穿入现象;而汇管区中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿形成、肝内胆汁淤积及脂肪变多见于DILI。此外,与AIH相比DILI纤维化程度较轻。

 

2. 非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 


目前,肝活检仍是诊断 NASH 以及评估肝纤维化程度的金标准[31]。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)活动度评分常利用NAS系统来评估疾病活动度分级,对存在血清铁蛋白大于1.5倍正常值上限(提示NASH和进展期肝纤维化)、脾肿大、血细胞减少及45岁以上伴肥胖或糖尿病患者,应考虑进行肝活检。对于无症状的肝酶升高者和NASH患者,腹部超声是最常用和经济的首选检查方法。部分NASH患者可出现血清自身抗体的低滴度阳性,建议必要时行肝活检来证实有无AIH[32]。

 

3. 肝豆状核变性(Wilson病)


临床上,Wilson病患者的肝组织学检查及血清免疫学特点可与AIH相似,易造成误诊。不明原因的肝损伤、肝硬化患者,均应注意排查Wilson病。近期有研究表明利用可交换铜测定法来计算相对可交换铜能够直接、准确测定铜过载,可作为Wilson病诊断的新工具。K-F环是Wilson病经典的眼科表现,可通过裂隙灯检查。对诊断不明的患者可行肝穿刺测定肝铜含量,肝铜含量>250 μg/g(肝干重)对Wilson病的诊断有关键作用。对已确诊Wilson病的患者应定期随访评估。

 

4. 其他


血清病毒学指标可鉴别病毒性肝炎。AIH患者中可见血清铁水平升高以及肝内铁浓度中度增加,需与偶尔可检出自身抗体的血色素沉着症患者进行鉴别诊断。血清中饱和转铁蛋白,以及通过肝组织内铁的化学测定和计算铁指数可帮助区分。部分系统性自身免疫性疾病,如:系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等累及肝脏,但其累及的程度、范围和肝脏的病理表现与AIH并不相同,较易鉴别。

 

AIH的治疗策略

 

一线治疗


对于未经治疗的AIH儿童和成人患者,若非肝硬化或急性重症者,AASLD建议将布地奈德联合硫唑嘌呤,或泼尼松(龙)联合硫唑嘌呤作为初始一线治疗方案(条件性推荐,确定性低)。对于伴有肝硬化的儿童和成人AIH患者或急性重症AIH者,AASLD不建议使用布地奈德(条件性推荐,确定性非常低)。

 

 

图2 AIH一线治疗

 

二线治疗

 

对于一线药物治疗失败、不完全应答或不耐受的AIH儿童或成人患者,AASLD建议使用霉酚酸酯(MMF)或他克莫司达到并维持生化缓解(条件性推荐,确定性低)。

 

自身免疫性肝炎患者常规治疗停药后,普遍存在复发情况。免疫抑制剂治疗应持续至少3年,至少2年后转氨酶和IgG完全正常。对于达到生化缓解2年以上的患者,在停药前应该考虑行肝活检。

 

※生化水平的缓解定义为IgG和转氨酶的正常化,组织学上的缓解定义为组织学正常或肝炎最小化(HAI<4或同等)。

 

肝移植


肝移植使用于存在爆发性肝衰竭的AIH患者或进展至终末期肝病的的患者。后者在确诊为肝硬化时或在治疗开始前有长期肝病史时更有可能。在移植后,大约20%的病例描述了复发性AIH,在青少年型AIH-2比AIH-1更容易复发。复发的诊断基于生化异常、自身抗体的存在、肝组织学上的界面肝炎以及类固醇依赖。移植后即使数年也可能复发,因此建议维持小剂量类固醇(2.5-5mg/d)。AIH的复发通常不会影响移植后的结果,5年生存率超过90%。

 

结语


尽管AIH的相关研究近年来取得了长足进步,但依然面临诸多问题和挑战。AIH的诊断较为复杂,是排除诊断基础上的综合诊断,缺乏特异性诊断标志物是AIH确诊困难的主要问题。随着免疫学、分子生物学等技术的迅速发展,期待有新的标志物被发现,对诊断或发病机制的认识更有帮助,提高诊断和治疗水平。

 

总的来看,自身免疫性肝炎患者的管理存在很大差异。此外,关于自身免疫性肝炎患者的初始治疗以及随访,肝病科专家之间仍然缺乏共识。尽管缺乏良好的质量证据,但关于难治性自身免疫性肝炎患者的二线治疗和三线治疗的经验较多。未来的前瞻性研究应着重解决这些问题,如此,针对自身免疫性肝炎患者色和的管理,我们便可从基于专家经验的治疗转为个体化的循证管理。

 

参考文献:

[1] Cara LM, David A, David NA, et al. Diagnosis And Management Of Autoimmune Hepatitis In Adults And Children: 2019 Practice Guidance And Guidelines From The American Association For The Study Of Liver Diseases. Hepatology. 2019 Dec 21.

[2] Sokollik C, McLin V A, Vergani D, et al. Juvenile autoimmune hepatitis: A comprehensive review[J]. Journal of autoimmunity, 2018.

[5] 中华医学会肝病学分会. 自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015)[J]. 胃肠病学, 2016, 21(4):969-982.

[3] 苗琪, 陈晓宇. 自身免疫性肝炎的肝组织病理学诊断[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(4): 728-730.

[4] 崔娜娜, 王绮夏. 自身免疫性肝炎的鉴别与诊断[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(4): 724-727.

[6] 胡智超,凡小丽,沈怡,等.自身免疫性肝炎的二线药物治疗现状[J]. 临床肝胆病杂志,2018,34(5):1119-1122.

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