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房颤心脏复律,你应该知道的那些事儿|Europac

2020-08-19 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

1940年代末,奎尼丁转复房颤的报道首次发表;1960年代初,开始采用同步直流电复律转复房颤。现在,心脏复律是房颤和房扑管理中不可或缺的治疗策略。在开始这种治疗之前,对复律必要性、复律方式、复律时机、术中血栓栓塞风险、抗凝治疗以及围术期和术后长期管理进行评估非常重要。近日,Europace发表的一篇综述总结了电复律(ECV)和药物复律(PCV)的相关证据,并对围术期抗凝和血栓栓塞并发症、转复成功率和危险因素等进行了回顾,并提供了实用指导意见。


电复律和药物复律,选哪种?


电复律终止房颤的成功率约为90%,是伴有严重血流动力学障碍的新发房颤或房扑首选的治疗方法。药物复律主要选择钠通道阻滞剂(主要是普罗帕酮或氟卡尼)或维那卡兰,在数小时内可使50%–70%最近发作或阵发性房颤转为窦律,主要用于持续时间少于48小时的新发房颤,但持续时间较长的房颤转复率较低。电复律转复房扑的成功率更高,而且需要的能量也比转复房颤更低。


使用双相除颤器进行电复律更为有效,大约40%的患者接受抗心律失常药物预处理。前-后电极(图1)比前-心尖电极复律效果更好。


图1 ECV的前后电极位置


电复律后心脏生物标志物释放和ST段抬高是自限性的,可能与既往的心脏手术相关。


表1 心脏复律的并发症(欧洲心脏调查结果)


电复律的时机及复发预防


对于大多数近期发作的房颤患者,不必急于立即进行电复律,可等待自行转复,即“wait and see”。


持续性房颤对电复律的反应遵循“1-1-1-1-1规则”(图2):电击后可能没有恢复窦律,可能是因为电击无法完全捕获心房节律;在随后的1分钟内,房颤可能立即复发(IRAF);此后1天,持续为窦性心律,无房颤复发,称为“relapse gap”;1-2周内,可能会出现亚急性复发;一旦逆向电重构完成,复发率就会降低。


图2 持续性房颤电复律后复发的“1-1-1-1-1规则”


各个阶段预防房颤复发的措施不同,可以通过抗心律失常药物预处理来预防急性复发(表2)。预防立即发放的药物包括伊布利特、钠通道阻滞剂,索他洛尔和胺碘酮也可能有效,在I类或III类抗心律失常药物基础上加用维拉帕米可以进一步减少房颤立即复发。所有抗心律失常药物均可以延长复发间隔,预防亚急性复发,联用ARB或维拉帕米则更优,单独使用β受体阻滞剂也可以减少亚急性复发。晚期复发对抗心律失常药物的反应良好。


持续性房颤成功电复律的预测因素包括房颤持续时间、患者年龄、更好的功能分级以及抗心律失常药物预处理。如果复发风险很高,则首选导管消融治疗。


表2 可用于降低电复律阈值或抑制IRAF的药物


新近发作或阵发性房颤,如何选择药物?


应根据房颤类型、持续时间等综合考虑,选择药物。心电图可以显示抗心律失常的电生理作用并预测药物转复成功与否。


静脉给予Ic类抗心律失常药物(氟卡尼,普罗帕酮)或维纳卡兰对转复新近发作的房颤最为有效。这些药物在无结构性心脏病的患者中非常安全。氟卡尼或普罗帕酮也可以使用特定的口服给药方案,包括自用药。如果需要患者在家自行服用Ic类抗心律失常药物,首次给药应在医院内进行,以便观察潜在的不良反应。


房扑可通过III类抗心律失常药物转复,但不能通过Ic类抗心律失常药物转复。如果首次用药,在医院内观察潜在不良反应是合理的。


胺碘酮和索他洛尔主要是控制心率。在持续性房颤患者中,胺碘酮或索他洛尔用药1个月,大约25%的房颤能够转复为窦律。


图3 新发房颤开始药物治疗后,随着时间推移会转为窦律

Ic类抗心律失常药物可大大缩短窦性心律时间。胺碘酮和非AAD(速率控制药物)与自发转化有关,从6h开始发挥较弱的转复作用,一天结束时约60%-70%的患者转为窦律。


新发或阵发性房颤也可能自发终止。


心脏复律相关血栓栓塞事件的预防


心脏复律会增加血栓栓塞事件的风险。电复律和药物复律、房颤和房扑心脏复律具有相同的血栓栓塞风险。未经抗凝或者抗凝不足的患者,心脏复律前血栓栓塞事件发生率为1.1%-2%,抗凝治疗可以降低这一风险,充分抗凝者血栓栓塞事件发生率为0.28%-0.8%。


几乎所有心脏复律相关的血栓栓塞事件都是在术后10天内发生的。因此,建议在心脏复律后抗凝治疗4周。


图4 92例患者的心脏复律和血栓栓塞事件的时间间隔


约10%的非瓣膜性房颤患者可以观察到左心房血栓,常见于左心耳。经食道超声心动图检查是排除左房血栓形成的金标准。如果未发现左心房血栓,只要在经食道超声心动图检查前抗凝充分,就可以安全地进行心脏复律。如果发现血栓,建议抗凝至少3周,然后再重复检查以确保血栓消失。


直接口服抗凝剂(DOAC),又称新型口服抗凝药(NOAC),可以有效地降低卒中、全身性栓塞风险,出血并发症发生率很低。非维生素K类口服抗凝剂可以安全地用于复律的房颤患者。确保治疗依从性非常重要。


文献索引:Axel Brandes, Harry J G M Crijns, Michiel Rienstra, et al. Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited: current evidence and practical guidance for a common procedure. EP Europace, 2020; 22(8): 1149–1161.

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