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ATS: 5条建议,「长期无创通气」对慢性稳定期

2020-08-20 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

 

无创通气(NIV)可用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴慢性高碳酸血症患者。但是临床疗效和最佳管理治疗的证据有限。美国胸科协会(ATS)专家小组对NIV在COPD患者慢性稳定期高碳酸血症呼吸衰竭患者的应用,提供了循证推荐。

 

问题一:长期夜间NIV与常规治疗是否应用于慢性稳定期高碳酸血症COPD门诊患者?

 

推荐:建议慢性稳定期高碳酸血症COPD患者在常规治疗的基础上加用NIV(有条件的推荐,证据质量中等)。

 

推荐理由

 

总体而言,通过衡量这些人群使用NIV的理想和不理想效果,整体更倾向于使用NIV。NIV的理想效果包括可能降低病死率和住院率,改善生活质量(QOL),减少呼吸困难,改善功能耐力、清醒状态下血气及6分钟步行距离。使用NIV似乎对主观睡眠质量没有影响,报告的危害通常较小。但专家小组认为由于缺乏设盲和不精准的RoB,这些结果的确定性较低。

 

问题二:慢性稳定的高碳酸血症患者在启动长期NIV治疗前,是否应接受睡眠呼吸暂停(即重叠综合症)评估?

 

推荐:建议慢性稳定的高碳酸血症COPD患者在启动长期NIV治疗前,应进行阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)筛查(有条件推荐,证据质量非常低)。

 

推荐理由

 

专家小组判断,筛查最大的获益是发现COPD-OSA重叠综合征患者(真阳性结果),有助于更好的设置滴定解决OSA,并可能使临床医生将OSA和/或肥胖作为通气不足的促成因素,而不是单独的COPD。专家小组判断,筛查结果为真阴性或假阴性的患者不会受到不利或有益的影响,因为与未进行筛查相比,筛查结果为阴性不会改变对患者的管理。

 

问题三:与COPD急性加重有关的急慢性呼吸衰竭住院患者,是否应启动长期NIV治疗?

 

推荐:建议急慢性高碳酸血症呼吸衰竭发作后,不在医院启动长期NIV治疗,而建议在缓解后2-4周重新评估NIV(有条件推荐,确定性低)。

 

推荐理由

 

COPD和频繁住院的患者预期可能从NIV中获益,住院患者启动NIV可能具有更加方便的临床途径。尽管总的证据表明,急性高碳酸血症呼吸衰竭发作后仍保持高碳酸血症的患者开始NIV可能获益,但纳入研究中,最大的RESCUE试验表明,因急性高碳酸血症呼吸衰竭停止使用NIV的患者,在医院直接启动NIV不能改善患者的重要结局。

 

问题四:对于慢性稳定的高碳酸血症COPD患者,是否应通过实验室夜间多导睡眠监测(PSG)确定长期NIV参数设置?

 

推荐:建议在启动NIV治疗的慢性稳定的高碳酸血症COPD患者中,不使用实验室夜间PSG滴定NIV。

 

推荐理由

 

理论上,实验室夜间滴定可能有助于优化NIV的设置,例如,调整较大的呼气相气道正压(EPAP)可以保持上呼吸道通畅,并尽可能减少患者-呼吸机不同步。一些实验室还能监测经皮CO2浓度,或与白天动脉血气相比,夜间或睡眠期间进行CO2测量可能对夜间通气不足更加敏感。并可用于评估通气效果。

 

然而,可能出现的问题包括实验室检测成本和检测可能导致治疗延迟。尽管CO2浓度测量可能对这些患者有意义(见问题5),但目前很少有睡眠实验室测量CO2浓度,或根据夜间浓度确定NIV滴定方案。没有证实在无实验室滴定的情况下,依从性降低。专家小组认为对于治疗困难的受试者,可在之后进行实验室滴定。或者实验室滴定可用于某些患者(如,已知COPD-OSA重叠的患者)。

 

问题五:对于进行长期NIV的COPD患者,NIV是否应有PaCO 2正常目标值?

 

建议高碳酸血症COPD长期使用NIV的患者,NIV应有PaCO 2正常目标值。

 

推荐理由

 

我们的分析显示稳定期高碳酸血症COPD患者使用NIV时,降低PaCO 2目标值,不能证明可有效的降低病死率。

 

医脉通编译整理自:Macrea Madalina,Oczkowski Simon,Rochwerg Bram et al. Long-Term Noninvasive Ventilation in Chronic Stable Hypercapnic Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline.[J] .Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2020, 202: e74-e87.

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