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无症状颈动脉狭窄患者的卒中预防:药物治疗

2020-08-21 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。   

 

近年来的临床试验证实,颈动脉内膜切除术(CEA)有利于预防无症状和症状性颈动脉患者的卒中发作,始于25年前的3项试验,均证实了CEA治疗无症状颈动脉患者优于药物治疗的临床获益性(见表1)。

 

随着医学的发展,药物治疗种类以及方案如他汀类药物与血小板治疗方案都愈加完善。那么经过近二十年,现如今对无症状颈动脉狭窄患者来说,手术治疗的获益还会远高于药物治疗么?最近发表在JAMA Neurology的一项试验探究了CEA与药物治疗的疗效差异。

 

表1 此前进行的3项试验结果均显示手术获益较大

 


研究设计

 

本研究是一项有效性比较研究,使用的数据来源于公司数据库、自杀数据库与美国退伍军人事务部,模拟RCT的设计和分析方法以评估在现实世界CEA是否优于初始药物治疗。研究人员共评估了[高俊巧3] 5221名年龄≥65岁,于2005年至2009年接受了颈动脉造影的退伍军人参与者。将患者随机分配至初始药物治疗组(n=2 509;平均[SD]年龄73.6[6.0]岁;男性98.8%)与CEA组(n=2 712;平均[SD]年龄73.6[6.0]岁;男性98.8%)。患者在造影后1年内入组,随访时间5年。

 

研究者对队列进行了符合RCT纳入标准的筛选(基于ACST,CREST1及CREST2的试验标准)后对RCT组再次进行分析。主要研究终点为致死性和非致死性卒中事件的发生率。

 

研究结果

 

➤ CEA组30天内卒中或死亡率(围手术期并发症)为2.5%(95% CI:2.0—-3.1%)。CEA组的5年致死性和非致死性卒中风险低于为药物治疗组(5.6% vs 7.8%; 风险差异[RD] -2.3%,95% CI:-4.0%-0.3%)。将非卒中性死亡作为竞争风险时,结果不再显著(RD -0.8%,95% CI:-2.1%-0.5%)。

 

➤ 在符合RCT纳入标准的患者中,CEA组患者的5年致死性和非致死性卒中风险为5.5%(95% CI:4.5%-6.5%),初始药物治疗组为7.6%(95% CI:5.7%-9.5%)(RD -2.1%,95%CI: -4.4%--0.2%)。纳入竞争风险后,结果不再显著(RD-0.9%;95% CI:-2.9%-0.7%)。

 

表2 实际队列与类RCT队列5年卒中风险

 

图1 实际队列5年致死性和非致死性卒中生存率对比曲线图


图2 实际队列5年致死性和非致死性卒中累积发病率对比曲线图

 

研究讨论

 

研究人员发现相比于20年前的试验,早期接受CEA治疗的患者其致命、非致命性卒中的绝对风险低于之前试验风险的1/2,且将非卒中性死亡作为竞争风险时,结果也不再显著。相比于药物治疗,手术治疗的获益减少。

 

考虑到围手术期前期的并发症风险、两种治疗策略之间卒中风险的微小差异及小医院的高并发症率,接受CEA治疗的患者可能需要更长的时间来确认其获益,对于5年预期的患者,药物治疗可能是最适合的治疗策略。

 

相关文献:

1.Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1993;328:221-227.

2.Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995;273:1421-1428.

3.Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1491-1502.

4.Keyhani S, Cheng EM, Hoggatt KJ, et al. JAMA Neurol. 2020;

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