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中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识——心理

2020-08-21 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

失眠伴抑郁、焦虑在临床表现、治疗和预后方面与单纯失眠有很大差别,且预后更差、危害更严重,需要高度重视及积极处理。


为此,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组及神经心理与行为神经病学学组共同组织相关专家撰写了《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》,着重阐述了中国成人失眠、抑郁、焦虑的概念、诊断和治疗,以期能为临床实际工作起到一定的借鉴作用。以下节选心理及药物治疗部分,共识全文见文末文献索引。


(一)心理治疗


1. 失眠的心理治疗


(1)睡眠卫生教育:根据睡眠卫生教育指南,可给予患者以下宣教:只需睡到第2天精力恢复即可;每天同一时刻起床,1周7 d全是如此。规律锻炼;确保卧室很舒适且不受声音和光线干扰;确保卧室夜间温度适宜。规律进餐,不要空腹上床;夜间避免过度饮用饮料,减少咖啡类物品的摄入;避免饮酒,尤其在夜间;吸烟可能影响睡眠。别把问题带到床上;在难以入睡时,不要试图入睡;把闹钟放到床下或转移它,不要看到它;避免白天打盹。不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行,需与其他心理行为治疗方法联合运用。


(2)CBT‐I:CBT‐I通常是认知治疗与行为治疗(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)的结合,还可以联合松弛疗法。因CBT‐I产生可靠且持久的疗效,并减少镇静助眠药的使用,推荐CBT‐I作为成人慢性失眠的一线和初始治疗。CBT‐I帮助患者建立起关于睡眠的积极、合理的观念,建立良好的睡眠卫生习惯,重建正常的睡眠模式和睡眠结构。针对入睡时间、睡眠连续性、休息感及睡眠时长等睡眠指标,CBT‐I可产生中到高度的效应。CBT‐I治疗需要接受过培训的医师或心理治疗师的参与。对于失眠伴抑郁的患者,接受CBT‐I治疗可使抑郁缓解率显著升高。


(3)失眠简明行为治疗(BBTI):源自CBT‐I,易于操作。BBTI仅包括单次的启动课程及2~3次面对面或电话随访,通过增强睡眠动机,强化睡眠的规律性、降低唤起程度及增强床与睡眠的相关性来改善失眠。患者取得的进步应通过睡眠日记、每周电话或电子通讯记录来监测。CBT‐I可作为独立的干预措施。


2. 失眠伴抑郁的心理治疗


CBT、人际心理治疗(interpersonal psychotherapy,IPT)、行为治疗(行为激活)等方法对抑郁有效。CBT帮助患者学会识别负性自动思维,改善功能失调性认知,在现实生活中学习新的适应性行为模式,增加控制感和愉悦感,进而改善失眠与抑郁心境。IPT是一种侧重调整和抑郁发作相关的人际因素的心理治疗。CBT、IPT和行为治疗对轻到中度抑郁的疗效与抗抑郁药相仿,可根据治疗方法的可获得性及患者的偏好选择其中一种。对中重度抑郁、抗抑郁药应答不良或用药依从性差的患者,推荐抗抑郁药联合心理治疗。CBT在抑郁急性期治疗中可有效减轻抑郁症状,慢性重度抑郁则推荐药物联合心理治疗;在巩固期和维持期治疗中,CBT可有效预防或减少复燃与复发,但对严重抑郁患者疗效欠佳。


3. 失眠伴焦虑的心理治疗


睡眠卫生教育和CBT对于成人失眠与焦虑具有良好效果,相关研究结果和系统综述表明,CBT对于失眠合并焦虑的治疗是可行的。主要的方法包括:认知矫正、松弛训练、刺激控制和睡眠限制等技术。认知矫正是要给患者讲解焦虑的基本知识包括精神症状和躯体症状,使患者思想向积极方面转化,正确认识适度焦虑是人体的正常生理机能。松弛训练可以改善患者的焦虑心境以及失眠,主要目的是通过放松躯体肌肉,渐渐缓解心理紧张情绪,降低卧床时的警觉性,该技术可作为独立的干预措施用于治疗。刺激控制也可单独使用,其具体内容是:在有睡意时上床;若卧床20 min不能入睡,起身离开卧室做一些简单活动,等有睡意时再返回;不要在床上做与睡眠不相关的事情;不论前晚睡眠多长,保持规律起床时间;避免日间小睡。


4. 失眠伴抑郁、焦虑的心理治疗


推荐CBT‐I作为慢性失眠伴轻、中度抑郁和焦虑的初始治疗;对于失眠伴中重度抑郁、焦虑患者,除了抗抑郁焦虑药物和针对抑郁、焦虑的心理治疗外,要提供针对失眠的CBT。


【推荐意见】推荐CBT‐I作为慢性失眠伴轻、中度抑郁和焦虑的初始治疗,对于睡眠指标和抑郁、焦虑症状均可产生中到高度的效应。CBT、BBTI、IPT、刺激控制疗法、松弛疗法也可作为独立的干预措施。中重度抑郁、焦虑、药物应答不良或存在用药依从性问题的患者,推荐心理治疗与抗抑郁焦虑药联合应用。


(二)药物治疗


1. 失眠伴抑郁的药物治疗:主要包括镇静催眠药、抗抑郁药及合剂/中药治疗。


(1)镇静催眠药:主要包括苯二氮䓬类药物(benzodiazapine,BZDs)、非苯二氮䓬类药物(non‐BZDs)、褪黑素受体激动剂等。


BZDs种类较多,如艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等,在国内均纳入二类精神药品管理。这些BZDs可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间。不良反应包括:日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后,在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需考虑潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或哺乳期妇女、肝肾功能损害、重症肌无力、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者及重度通气功能缺损者。在早期(一般是开始治疗的4周以内)与抗抑郁药联合使用有一定益处,特别是对有焦虑症状的抑郁患者,但长期来看,联合运用抗抑郁药和BZDs药物并没有比单用抗抑郁药带来更大疗效,相反,可能会增加一些不良反应。但BZDs并非抗抑郁剂,不可作为治疗抑郁的主要用药,更不能单药治疗抑郁。


non‐BZDs主要包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。non‐BZDs 具有与BZDs类似的催眠疗效,可用于治疗睡眠起始及睡眠维持困难。由于non‐BZDs半衰期短,次日残余效应较低,一般不产生日间困倦,因此药物依赖的风险较传统BZDs低,治疗失眠安全、有效,但突然停药可能发生一过性的失眠反弹。尽管non‐BZDs不良反应较BZDs少,但是单独使用并不会缓解抑郁,因此不建议non‐BZDs单药治疗抑郁。


褪黑素参与调节睡眠‐觉醒周期,可改善昼夜节律失调性睡眠障碍。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀等。雷美尔通是褪黑素受体MT1和MT2激动剂,可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间,用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂,也是5‐羟色胺受体拮抗剂,具有催眠和抗抑郁的双重作用,能够改善抑郁相关的失眠,缩短睡眠潜伏期,增加睡眠连续性。


(2)抗抑郁药:常用药物包括SSRIs、SNRIs、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)及特异性5‐羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA)、5‐羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)、NE 和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs)、三环类抗抑郁剂(tricyclic antidepressants,TCAs)等。部分抗抑郁药有镇静作用,尤其适用于抑郁伴发失眠的治疗。


SSRIs中的帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和西酞普兰及SNRIs中的文拉法辛、度洛西汀可能在使用初期会出现降低睡眠效率、缩短快速眼球运动期(REM)睡眠时间、延长REM 睡眠潜伏期,增加觉醒,损害睡眠连续性等,因此建议抑郁患者在早晨服用,避免晚上服药影响睡眠。SSRIs中的氟伏沙明能够改善睡眠,推荐晚上使用。在应用抗抑郁药治疗的开始阶段,联合使用镇静催眠药物有助于尽快改善失眠,提高依从性,随着抗抑郁疗效的显现,失眠症状可逐渐改善。


具有镇静作用的抗抑郁药包括米氮平、曲唑酮和部分三环类抗抑郁剂。NaSSA的代表药物米氮平可显著减少睡眠片段化,提高睡眠效率和主观睡眠质量,缩短睡眠潜伏期,对抑郁患者的早醒有一定改善作用,但米氮平可能会导致体重增加。SARIs的代表药物曲唑酮可显著减少夜间觉醒次数、缩短入睡潜伏期、增加夜间睡眠时间,并可增加慢波睡眠、调节睡眠结构。曲唑酮还可以修复SSRIs导致的睡眠紊乱,可单独使用或作为SSRIs的辅助治疗,其不良反应主要为嗜睡、头晕、疲乏等,老年人应该注意防跌倒。三环类抗抑郁药可显著减少觉醒次数、缩短入睡潜伏期、增加总睡眠时间,且没有明显的后遗效应,可用于以睡眠维持障碍及早醒为主的睡眠障碍的治疗。但三环类抗抑郁药有抗胆碱能等不良反应,并且容易诱发癫痫、出现体位性低血压等,因此通常不作为首选。具有镇静作用的抗抑郁药作为另一种抗抑郁药的辅助或增效治疗时,剂量宜小,具体应结合个体特点。


(3)合剂/中药:氟哌噻吨美利曲辛合剂,其抗焦虑抑郁的作用主要是通过小剂量的氟哌噻吨对于突触前膜D2受体的拮抗和美利曲辛抑制5‐羟色胺和NE再摄取而实现的。氟哌噻吨美利曲辛协同作用,能同时提升多巴胺、5‐羟色胺和NE在突触间隙的含量,因此具有抗焦虑、抗抑郁作用,适用于失眠伴轻中度抑郁、焦虑患者。单独使用中医疗法目前缺少循证医学证据,推荐在有条件的单位可以在辩证的基础上谨慎采用。


【推荐意见】失眠伴抑郁首选SSRIs/SNRIs/小剂量米氮平联用SSRIs或SNRIs,必要时辅以镇静安眠药。镇静安眠药首选non‐BZDs,如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆或具有镇静作用的抗抑郁药如曲唑酮、米氮平等,可辅以有镇静、抗抑郁作用的合剂药物或中成药;失眠改善后non‐BZDs/BZDs等镇静安眠药应逐渐减量至停药,以SSRIs/SNRIs/米氮平维持治疗。镇静安眠药应使用最低有效剂量,“按需”给药、短期用药,停药时宜缓慢逐步减量至完全停药。有条件的单位可以在辨证分型的基础上谨慎采用中医疗法。药物的选用应注意个体化原则。


2. 失眠伴焦虑的药物治疗:对于失眠、焦虑均有其独立的药物使用指南,但两者在药物使用方面有重合之处,因此针对失眠伴焦虑患者,首先应当选择两者在独立指南中共同推荐的药物;其次,根据量表的结果及医生的判断,在失眠与焦虑的共病患者中,哪种疾病目前占据主要成分,在注意不良反应的前提下最大限度地选择针对目前主要症状的药物。根据患者的具体病情,选用以下3种方案:失眠伴轻度焦虑者,选用具有抗焦虑作用的苯二氮䓬类药物;焦虑突出者,选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物;失眠与焦虑共病者联合使用镇静安眠药和抗焦虑/抑郁药物。


(1)BZDs:此类药物中的阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等,对失眠伴焦虑患者疗效较好,可减少夜间觉醒频率,但可显著减少慢波睡眠,导致睡后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在依赖性、次日残留的镇静作用等,尽管药物有其不良反应,但在失眠伴焦虑的患者中,BZDs有非常重要的作用。


(2)具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药:尤其适用于焦虑伴发失眠的治疗,以曲唑酮为代表的SARIs类药物适用于失眠共病的焦虑患者,也可作为焦虑患者改善睡眠的辅助用药,能明显改善患者的睡眠质量和睡眠结构,延长患者的睡眠时间。


(3)联合使用BZDs/褪黑素激动剂和抗焦虑/抑郁药:联合使用药物可以达到通过不同的睡眠‐觉醒机制来提高疗效的目的,同时降低高剂量单一用药带来的毒副作用,推荐可用于失眠与焦虑共病者。选择坦度螺酮、文拉法辛等在治疗初期更应该注意与镇静催眠药物的联合使用,方可有效改善症状。


(4)合剂/中西药联合治疗:氟哌噻吨美利曲辛对于改善失眠伴焦虑症状效果明确。国内有比较多的使用中药方剂或者中成药治疗失眠伴焦虑有效的临床报道,但是总体缺乏严格的随机对照研究。有条件的单位可以在辨证分型的基础上谨慎采用中医中药及针刺治疗。


【推荐意见】失眠伴焦虑的药物治疗应根据具体病情合理选用。以失眠为主者,选用BZDs类药物等;以焦虑症状突出者,选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物等;失眠与焦虑共病者应联合使用BZDs类/褪黑素受体激动剂和抗焦虑/抑郁药物。有条件的单位可以在辨证分型的基础上谨慎采用中医疗法。


3. 失眠伴抑郁、焦虑的药物治疗:失眠伴抑郁、焦虑的药物治疗建议在治疗之前先区分抑郁和焦虑的主次,先针对主要问题进行治疗;如果无法区分抑郁、焦虑的主次,建议根据具体情况采用BZDs类、抗焦虑/抑郁药物、合剂或者中西药联合治疗。


【推荐意见】失眠伴抑郁、焦虑,且无法区分抑郁、焦虑的主次时,药物治疗应根据具体情况甄别后合理选用抗抑郁、焦虑药物。药物的选用应注意个体化原则。


文献索引:中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识[J].中华神经科杂志,2020,53(8):564-574. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20190701-00398.


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