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稳定性冠心病合并糖尿病,7种治疗措施一图概括

2020-08-22 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

过去20年间,糖尿病患者人数急速增长。糖尿病与心血管疾病之间的关系千丝万缕,糖尿病患者的冠心病风险增加2-4倍。大约80%的糖尿病患者死于血管原因,其中大部分为缺血事件。因此,对于糖尿病患者,检测和管理冠心病极为关键。在ACC官网发表的一篇文章中,作者将7种治疗措施囊括于一张图片,让人过目难忘。



1.生活方式改变


糖尿病合并稳定性冠心病患者的管理始于健康的生活方式。


均衡低血糖指数饮食,食用足够的蔬菜,以及低饱和脂肪摄入。


切忌久坐少动,建议每周至少进行150分钟的中等强度锻炼或75分钟的高强度锻炼。


体重控制非常重要,因为肥胖会加剧胰岛素抵抗。研究表明,体重减轻5%-10%可以显著降低血压、HbA1c、甘油三酯水平,升高HDL-C水平。对于体重指数≥35kg / m2的糖尿病患者,建议接受减重手术。


强烈建议戒烟,必要时进行戒烟咨询以及接受尼古丁替代疗法。


2.抗栓治疗


糖尿病患者的血小板功能和凝血功能发生改变,血栓形成风险增加。抗栓治疗可以降低糖尿病患者的心血管风险。


强烈支持糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管疾病二级预防,75~100 mg/d长期服用。与其他抗血小板药物相比,阿司匹林的出血风险最低,是长期抗栓治疗的首选药物。


对于心血管风险高且出血风险低的患者,以及接受PCI治疗的患者,可以谨慎地进行双抗治疗。COMPASS试验亚组分析显示,小剂量利伐沙班联合阿司匹林与单用阿司匹林相比心血管死亡、卒中或心梗风险降低23%。


3.血压控制


在糖尿病患者中,血压升高和微血管、大血管并发症风险增加相关。血压升高的糖尿病患者患慢性肾脏病、卒中并死于心血管疾病的几率更高。


糖尿病合并冠心病患者的血压目标值为<130/80 mmHg。降压药的选择取决于合并症。


ACEI/ARB是一线药物,尤其是在合并蛋白尿或慢性肾脏病的情况下。如果有ACEI/ARB使用禁忌证,可以考虑噻嗪样利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。但是需要注意,噻嗪类利尿剂可能影响血糖控制。


β受体阻滞剂在降压的同时,还可以降低患者心肌需氧量,改善心绞痛症状。但由于这类药物可能掩盖低血糖症状,因此使用时应谨慎。


4.血脂管理


与非糖尿病患者相比,糖尿病患者甘油三酯水平更高,HDL-C水平较低,动脉粥样硬化风险增加。


对于没有稳定性冠心病的糖尿病患者,2018AHA/ACC指南建议给予中等强度他汀。对于ASCVD风险较高(10年估计ASCVD风险> 20%)或合并多个ASCVD风险因素者,使用高强度他汀是合理的。


表1 他汀类药物降LDL-C强度及对应的剂量


对于合并稳定性冠心病的糖尿病患者,强烈建议给予中高强度或最大耐受剂量他汀。经过最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C≥70 mg/dL者,加用依折麦布是合理的。如果两药联合LDL-C仍≥70 mg/dL,或患者不能耐受他汀,则需要PCSK 9抑制剂。


对于心血管疾病患者,PCSK 9抑制剂可使心血管死亡、心梗、卒中、不稳定性心绞痛住院或血运重建相对风险降低27%。


5.血糖控制


改变生活方式但仍不能充分控制血糖水平时,二甲双胍仍然是一线药物。二甲双胍具有良好的降糖和减重作用,副作用少,单独使用不引起低血糖。然而,二甲双胍长期心血管获益的证据仍然有限。当服用二甲双胍血糖仍然不能控制时,应调整用药,通常胰岛素和磺脲类为二线药物,但这两类药物同样缺乏心血管获益证据。


SGLT 2抑制剂和GLP-1受体激动剂成为新的选择。对于已经患有ASCVD的糖尿病患者,ADA目前推荐使用SGLT 2抑制剂(例如恩格列净和卡格列净)或GLP-1受体激动剂(例如利拉鲁肽、索马鲁肽、艾塞那肽)。如果二甲双胍加SGLT 2抑制剂/GLP-1受体激动剂后仍不能充分控制血糖,在加用其他药物之前先考虑SGLT 2抑制剂+GLP-1受体激动剂联合用药。


FDA最近批准达格列净用于合并或不合并糖尿病的NYHA II-IV级、射血分数降低的心衰患者,以降低心血管死亡或心衰住院风险。来自DAPA-HF试验的最新数据显示,达格列净降低了32%的新发糖尿病风险。


6.改善心绞痛症状的药物治疗


糖尿病患者的心绞痛症状可能不典型,常常被忽视。心绞痛症状与身体机能和生活质量下降相关,需要及时治疗。目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类:β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂(CCB)。


β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂通常是一线药物。扩血管的β受体阻滞剂(例如卡维地洛、拉贝洛尔)优于不能扩血管的β受体阻滞剂,前者对糖代谢和血脂水平具有中性作用。如前所述,低血糖风险高的患者,使用β受体阻滞剂应谨慎。


舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟预防使用。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作,而适用于慢性长期治疗。


钙通道阻滞剂是有效的,二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳(例如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平)。对于左室收缩功能受损的患者,应避免使用非二氢吡啶类药物。


雷诺嗪可以通过直接作用于细胞代谢来减少心肌缺血,并且是唯一可改善血糖控制的抗心绞痛药物。其他抗心绞痛药物包括曲美他嗪、尼可地尔和伊伐布雷定。


通常,当心绞痛发作频率中等及以上时,需要两种或更多抗心绞痛药物联合治疗。


7.血运重建


稳定性心绞痛合并糖尿病患者通常冠脉病变是弥散和广泛的,进行血运重建存在挑战。近期的COURAGE和ISCHEMIA等试验正在改变稳定性冠心病合并心肌缺血患者的治疗范式。


对于稳定的糖尿病合并中重度缺血性心脏病患者,不常规推荐血运重建,先从保守治疗开始是安全有效的。对于药物治疗后仍有顽固性心绞痛的患者,可采用侵入性治疗策略。


参考文献:

1.Abdulhamied Alfaddagh, Francine K. Welty. Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients with Diabetes Mellitus. Aug 18, 2020.

2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018; 46(9): 680-694.

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