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胸痛、休克、心电图“三角形改变”,冠脉正常

2020-09-09 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

 

病例回顾


患者女性,67岁,在参加葬礼时情绪受到刺激,4天后突发胸痛、呼吸困难,遂就诊于当地基层医院。就诊时,患者血液动力学状态在数分钟内恶化,血压降至60/30mmHg,并且胸痛加剧,TNT水平升高。查体时双肺可及细小湿啰音,考虑为肺水肿,心脏没有杂音。心电图如图1所示。

 


图1  当地基层医院心电图

 

在给予替格瑞洛、依诺肝素和阿司匹林后,患者被送往上级医院进行介入治疗。到达医院时,患者胸痛剧烈,血压为60/30mmHg。心电图(图2)较前明显改变,胸前导联和下壁导联出现广泛的ST段抬高,在II、III、aVF和V3-V6导联,ST段抬高与R波形成三角形。患者氧饱和度仅为75%,超声心动图显示射血分数(EF)为20%。

 


图2  入院时心电图

 

患者入院后反复发作非持续性室性心动过速,心室率165次/分,意识丧失,但不需要电复律。医生立即行急诊冠脉造影检查,令人惊讶的是,冠状动脉没有明显病变(图3)。冠脉血流略有减少(TIMI II),可能是由于严重的低血压。冠状动脉内光学相干断层成像术(OCT)检查排除了左主冠状动脉和左前降支的斑块破裂或血栓形成(图4)。由于排除了冠脉疾病,双抗治疗没有继续应用。

 


图3  左冠状动脉造影影像

 


图4  左冠状动脉内OCT影像

 

医生考虑患者患有Takotsubo综合征而被送入重症监护室,给予无创通气、左西孟旦、速尿等药物治疗心源性休克,反复应用胺碘酮、利多卡因控制室性心动过速。实验室检查显示TNT升高至500 ng/L(<15 ng/L),NT-proBNP升高至6900 ng/L(<285 ng/L)。心电图仍存在“三角形”改变(图5),超声心电图显示心尖球囊扩张,射血分数仍显著降低(20%)(图6)。患者开始接受低分子肝素桥接华法林治疗,当INR达到2.0时,在住院第6天停用低分子肝素治疗。



图5  重症监护室心电图

 


图6 重症监护室超声心动图影像

 

住院一周时,心电图ST段回落,QRS波群变窄。1个月后,患者症状消失,EF明显恢复(50%),左室心尖部可见血栓。心电图可见I,aVL和V2-V6导联T波倒置(图7)。2个月随访时,复查心脏核磁共振,显示血栓已溶解,心脏仍有轻度的运动功能减退,左心室心尖区晚期增强,支持Takotsubo综合征的诊断,遂停用华法林。

 


图7  一个月随访时心电图

 

九个月后,患者症状完全消失,心电图V2-V6导联仍显示T波倒置。两年后,患者心电图和超声心动图检查完全正常,患者仅服用β受体阻滞剂治疗。

 

三角形改变:巨R波形

 

“巨R波形”ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时,心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起,ST段呈尖峰状抬高或下移,J点消失,R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降,致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形,峰尖边直底宽的宽波,难以辨认各波段的交界,酷似“巨R波形”,称之为巨R波形ST段抬高。其心电图特征包括:

 

1. QRS波群的R波下降支与ST-T融合,J点消失,浑然成一斜线下降,难以辨认各波段的交界,形成单个三角形,酷似“巨R型”波形;

2. “巨R型"ST段常出现在ST段抬高最明显的导联;在ST段压低的导联酷似宽大的S波;在ST段改变不明显的导联可分辨QRS-ST段有助鉴别;

3. “巨R型”ST段可呈一过性改变,仅持续数分钟,心肌缺血一旦改善或恶化即可消失;

4. 广泛前壁急性心肌梗死患者出现“巨R型”ST段抬高、肢体导联QRS波群低电压。

 

发生此种心电图改变的机制是急性心肌缺血所致的心肌细胞缺氧、损伤和损伤周围组织传导阻滞。缺血缺氧导致的心肌细胞无氧代谢增加,酸性代谢产物堆积,细胞膜功能受损,对钾的通透性增加。细胞内钾外流,细胞内、外钾浓度比值下降,静息膜电位减小,0相除极钠通道开放速度和幅度减小,传导减慢,致心电图心室除极QRS 波时限增宽;心肌组织间电梯度改变,产生损伤电流,离散度增大,致复极ST段抬高及T波倒置改变。

 

“巨R波形”预示心肌严重缺血

 

“巨R波形”的三角形改变常是由于心肌严重缺血导致的,与致命室性心律失常和心源性休克有关,预示病情危重、预后不良、死亡率高。

 

“巨R波形”在临床最常见于超急性期心肌梗死,尤其是前壁心肌梗死,偶见于下壁心肌梗死;也见于急性而严重的心肌缺血,如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、经皮腔内冠状动脉成形术中等(图8、9)。

 


图8  冠脉病变导致巨R波形病例1



图9  冠脉病变导致巨R波形病例2

 

其他病因导致的急性心肌损伤,如Takotsubo综合征、电击伤、心脏除颤等也可以导致巨R波形,偶见于颅脑损伤患者。有研究发现,这种ECG改变与多形性室速,室颤和心源性猝死有关,遇到时一定要当心。

  

参考文献

[1] Tuukka Joki, Kjell Nikus, Jari Laukkanen. The electrocardiographic ‘triangular QRS-ST-T waveform’ pattern: a marker of severe haemodynamic compromise in Takotsubo syndrome—a case report[J].  European Heart Journal. 2020; 4(3): 1-6. 

[2] Alberto Cipriani , Gianpiero D'Amico , Giulia Brunello,et al.  The electrocardiographic "triangular QRS-ST-T waveform" pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications[J]. J Electrocardiol. 2018; 51(1): 8-14.

[3] Miranda JM, de Oliveira WS, de Sá VP, de Sá IF, Neto NO. Transient triangular QRS-ST-T waveform with good outcome in a patient with left main coronary artery stenosis: A case report[J]. J Electrocardiol. 2019; 54: 87-89.

[4] Cipriani A, D'Amico G, Brunello G, et al. The electrocardiographic "triangular QRS-ST-T waveform" pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications[J]. J Electrocardiol.  2018; 51(1): 8-14.

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