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APA新版精神分裂症指南(四):抗精神病药神经

2020-09-10 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

接上文:

时隔十六年,美国精神医学学会(APA)发布新版精神分裂症治疗指南

APA新版精神分裂症指南(一):选择抗精神病药

APA新版精神分裂症指南(二):抗精神病药起始治疗

APA新版精神分裂症指南(三):抗精神病药心血管及内分泌副作用的管理


神经系统副作用


急性肌张力障碍


DSM-5中,药物所致急性肌张力障碍的定义为:


“异常和持续的眼部(眼动危象)、头部、颈部(斜颈或颈后倾)、四肢或躯干的肌肉收缩,发生在开始用药或增加药物(如神经阻滞剂)剂量,或减少治疗锥体外系症状的药物剂量之后的数天内。”


沿脊髓走向的中轴肌的肌张力障碍性痉挛可导致角弓反张,即头、颈、脊柱以弓形姿势过度伸展。急性肌张力障碍偶可表现为危及生命的喉痉挛,导致个体无法呼吸。急性肌张力障碍起病急骤,可能对患者造成很大的精神痛苦。由于急性肌张力障碍的外观表现比较剧烈,对此不熟悉的医务人员可能错误地将患者的表现归因于紧张症或行为异常,而眼动危象有时可能被误读为癫痫发作的征兆。


接受第一代抗精神病药(FGA)治疗的个体中,估计多达10%的患者可能会出现急性肌张力障碍发作;使用第二代抗精神病药(SGA)时,急性肌张力障碍的发生率可能低于2%。升高抗精神病药治疗期间发生急性肌张力障碍风险的其他因素包括:年轻,男性,种族因素,近期使用可卡因,药物剂量高,肌内给药。针对急性肌张力障碍及其治疗的进一步讨论可参见声明11。


声明11:APA推荐(1C),针对出现抗精神病药相关急性肌张力障碍的患者,应使用抗胆碱能药物治疗。


静坐不能


DSM-5中,药物所致急性静坐不能的定义为:


“主观表述为坐立不安,往往伴有可见的过度运动(例如,双腿的不安运动,双脚交替摇摆,踱步,不能静坐或站着不动),发生在开始用药或增加药物(如神经阻滞剂)剂量,或减少治疗锥体外系症状的药物剂量之后的数周内。”


静坐不能有时很难与精神病性障碍相关精神运动性激越加以鉴别,进而造成恶性循环——增加抗精神病药剂量以控制“激越”,导致静坐不能进一步恶化。即便是轻度的、患者能够控制大多数动作的静坐不能,也常常使患者感到极端痛苦,并且是抗精神病药治疗不依从的常见原因。如果任其持续存在,静坐不能会导致心境恶劣,并在某些情况下导致自杀行为。即便使用的是SGA(而非FGA),研究报告的静坐不能发生率也从10%-15%至三分之一不等。针对静坐不能及其治疗的进一步讨论可参见声明13。


声明13:APA建议(2C),针对出现抗精神病药相关静坐不能的患者,可考虑以下做法:降低抗精神病药的剂量;换用另一种抗精神病药;联用苯二氮䓬类药物;联用肾上腺素能β受体阻滞剂。


帕金森征


药物所致帕金森氏综合征(DSM-5中包括神经阻滞剂所致的帕金森氏综合征,以及其他药物所致的帕金森氏综合征)定义为:


“帕金森征的震颤、肌肉僵直、运动不能(即丧失运动能力或运动始动困难),或运动迟缓(即动作变慢),发生在开始用药或增加药物(如神经阻滞剂)剂量,或减少治疗锥体外系症状的药物剂量之后的数周内。”


药物所致帕金森征的这些症状呈剂量依赖性,通常可在停用抗精神病药后缓解。很重要的一点是需要意识到,药物所致帕金森征有时可在缺乏可识别的运动症状的情况下影响情绪及认知功能;其结果是,临床可能难以将精神分裂症阴性症状或伴发抑郁与药物所致的帕金森征相鉴别。此外,药物所致帕金森征的情绪和认知特征在主观上可能令人不快,并可能导致药物依从性不佳。针对药物所致帕金森征及其治疗的进一步讨论可参见声明12。


声明12:APA建议(2C),针对出现抗精神病药相关帕金森征的患者,可考虑以下做法:降低抗精神病药的剂量;换用另一种抗精神病药;使用抗胆碱能药物。


恶性综合征


恶性综合征(NMS)的特征为经典三联征:暴露于多巴胺拮抗剂或停用多巴胺激动剂后(通常是72小时内),出现肌强直;体温升高(至少两次经口测定>100.4℉/38.0℃);交感神经系统功能不稳,包括高血压及心动过速。另外,NMS患者还可出现血清肌酸激酶水平升高(通常至少为正常范围上限的4倍),呼吸急促,精神状态改变(如,谵妄,木僵),且这些症状缺乏其他确定的病因。然而值得注意的是,NMS的起病及临床特征因人而异,进一步升高了识别的难度。如果误诊误治,NMS可能会致命。


如果患者疑似发生NMS,其他诊断考虑包括恶性紧张症,恶性高热(与使用麻醉药有关),中暑(使用抗精神病药治疗的患者易感性升高),5-HT综合征(患者联用了5-HT能药物,如选择性5-HT再摄取抑制剂[SSRI]),血清肌酸激酶水平良性升高,与氯氮平治疗相关的发热,酒精或镇静剂戒断,抗胆碱能综合征,与使用兴奋剂和致幻剂相关的体温升高,中枢神经系统感染,边缘性脑炎,炎性或自身免疫性疾病。


几乎所有可阻断多巴胺能受体的药物均有NMS相关报道,但高效价FGA的风险似乎更高;使用抗精神病药短效肌注针剂,药物总剂量较高,抗精神病药加量过快,也可能增加风险。NMS的其他高危因素包括急性激越,脱水,耗竭状态,铁缺乏,躯体疾病,现患神经系统残疾,以及NMS既往发作史。


由于NMS很少见,在接受抗精神病药治疗个体中的发生率为0.01%-0.02%,因此有关NMS治疗的大多数证据来自单个病例报告或病例系列研究。发生NMS时,永远应停用抗精神病药,并提供支持性治疗,以保持水合状态,治疗发热,以及治疗心血管、肾脏方面及其他的症状。NMS通常呈自限性,大多数患者在停药1周内即可缓解;然而,NMS迁延不愈的情况确实存在,可能与使用抗精神病药长效针剂(LAI)有关。


除了停用抗精神病药及提供支持治疗外,还有很多方法已被用于治疗NMS,但证据仅限于病例报告及病例系列研究。苯二氮䓬类药物如劳拉西泮已被用于治疗NMS——此类药物可以为治疗紧张症带来获益,而恶性紧张症与NMS存在相似之处。作为突触后D2受体激动剂,溴隐亭已被用于抵消抗精神病药的多巴胺拮抗效应。丹曲林是一种直接作用于骨骼肌的肌松剂;由于该药可以为治疗恶性高热带来获益,因此也已被用于治疗NMS,特别是严重病例。当NMS对上述干预措施无反应,或紧张症状在NMS缓解后仍持续存在,病例报告表明电休克治疗可能是有益的。建议在NMS的应急管理中获得专业协助,如可以通过NMSContact(www.mhaus.org/nmsis/nmscontact)获得帮助。


NMS缓解后,重新使用抗精神病药需谨慎,因为有NMS复发的报道。一般而言,恢复抗精神病药治疗时,剂量应逐渐增加,并使用长效针剂以外的抗精神病药,且通常是多巴胺D2受体阻断效力较弱的药物。


癫痫


抗精神病药中,氯氮平相关癫痫发作风险最高,而既往有特发性或药物所致癫痫史的患者风险可能更高。一般性强直性癫痫发作最常见,而其他类型的癫痫发作也可出现。肌阵挛或跌倒发作可能是癫痫发作的先兆。


氯氮平加量过快,以及血药浓度或剂量过高时,癫痫发作的风险增加。癫痫的总体发生率为2.8%,其中低剂量(<300mg/d)为1%,中等剂量(300-599mg/d)为2.7%,高剂量(>599mg/d)为4.4%。因此,氯氮平缓慢加量至关重要,且加量过程中应警告患者不要驾驶或从事其他有潜在危险性的活动。对于癫痫发作的高危人群,可考虑使用抗癫痫药物开展预防性治疗。FGA可剂量依赖性地降低癫痫发作阈值,并导致全身性强直-阵挛性发作的发展。尽管如此,常规剂量范围内,所有FGA的癫痫发生率均低于1%。


对于服用氯氮平或其他抗精神病药时确实出现癫痫发作的患者,神经科会诊对于明确癫痫进一步发作的风险、决定是否适用抗癫痫治疗(如丙戊酸盐)及确定是否需要调整抗精神病药治疗方案具有重要意义。


迟发综合征,包括迟发性运动障碍


迟发综合征指持续暴露于抗精神病药所导致的持续性异常不自主运动,其中最常见的是迟发性运动障碍、迟发性肌张力障碍及迟发性静坐不能。相比于急性肌张力障碍、静坐不能及药物所致帕金森征,迟发综合征在治疗中出现相对较晚,且持续存在甚至加重,即便抗精神病药已经减量或停用。


通常,迟发性运动障碍表现为“舌、下面部和下颌,以及四肢(但有时涉及咽、膈肌或躯干肌肉)的不自主痉挛或舞蹈样运动(持续至少数周)”,而迟发性肌张力障碍及迟发性静坐不能则在现象学上与急性肌张力障碍及急性静坐不能类似。


基于现有报道,暴露于市面上任何抗精神病药均可能出现迟发性运动障碍。接受FGA治疗的成年患者中,迟发性运动障碍的发生率约为每年4%–8%,这一风险似乎至少是使用SGA观察到的风险的3倍。一系列因素与迟发性运动障碍易感性的升高有关,包括:年龄大于55岁;女性;白人或非裔;存在情绪障碍、智力残疾或中枢神经系统损伤;既往或当前存在静坐不能、有临床显著意义的帕金森征或急性肌张力异常反应。


尽管大多数迟发性运动障碍患者的症状为轻度,也有一小部分患者的症状可达到中度或重度。迟发性运动障碍可以对生活质量产生重大影响,并可能与社交退缩相关。尽管迟发性运动障碍对患者的影响似乎与症状严重程度有关,但症状较轻的患者也可体验到生活质量所受到的负面影响。


降低抗精神病药的剂量后也可观察到运动异常,即撤药性运动障碍,这一现象增加了评估迟发性运动障碍风险的难度。迟发性运动障碍症状的波动也很普遍,并且可能受到诸如社会心理应激源等因素的影响。此外,自发性运动障碍在临床上与迟发性运动障碍难以鉴别;这一现象在抗精神病药问世之前的老年患者中已有描述,而从未接受药物治疗的慢性精神分裂症患者中有20%可观察到这一现象。较长期的研究中,患者往往序贯或同时使用多种抗精神病药,且缺乏针对运动障碍的系统性前瞻性评估,可能对研究结果造成影响。然而,评估迟发综合征的存在很重要,以便于识别,尽可能避免其恶化,并制定临床适用的治疗方法。针对迟发综合征及其治疗的进一步讨论可参见声明14。


声明14:APA推荐(1B),针对出现抗精神病药相关中重度或致残性迟发性运动障碍的患者,可使用可逆性囊泡单胺转运体2抑制剂(VMAT2)治疗。


(未完待续)


文献索引:The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, Third Edition. September 2020


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