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肱骨近端节段骨缺损修复重建的研究进展

2020-09-15 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


作者:天津市第五中心医院    李建鹏


肱骨近端是原发性和转移性骨肿瘤的常见部位之一,也是肩带区肿瘤最常见的发病部位,因广泛手术边界的需要,切除肿瘤的同时,盂肱关节的稳定结构(骨骼、关节囊、韧带、肩袖、三角肌等)需被部分切除,其修复重建在骨肿瘤领域中极具挑战性。Malawer等根据手术切除的范围将肩带区肿瘤手术分为6型:Ⅰ型关节内的肱骨近端切除,Ⅱ型部分肩胛骨切除,Ⅲ关节内的全肩胛骨切除,Ⅳ型关节外的全肩胛骨和肱骨头切除,Ⅴ型关节外的肱骨及肩胛骨切除,Ⅵ型关节外的肱骨及全肩胛骨切除。但其不能将肱骨近端与肩胛骨分开进行评估,由于这两个部位的手术入路和重建方法完全不同,Shehadeh等在Malawer的基础上进行了改进,首次区分了肱骨和肩胛骨切除术,将肱骨和肩胛骨分为两类。根据切除范围,肱骨切除术分型为:Ⅰ型肱骨近端关节内切除术,Ⅱ型肱骨近端关节外切除术,Ⅲ型肱骨关节内全切除术,Ⅳ型肱骨关节外全切除术。肩胛骨切除术分型为:Ⅰ型保留肩胛盂和盂肱关节,Ⅱ型肩胛骨关节内切除术,Ⅲ型肩胛骨关节外切除术。为了获得良好的功能,手术需要对骨骼和软组织的缺损进行重建。重建方式分为非功能性重建和功能性重建。非功能重建为肩关节融合术。功能性重建方式主要有:生物学重建、假体重建(EP)、同种异体骨-假体复合体重建(APC)、反向肩关节置换术(RSA)等。本研究依据现有治疗方案做一综述。


EP


肱骨近端假体是肱骨近端恶性肿瘤切除后最常用的重建方式。使用EP重建被认为是最适合重建大节段骨缺损的方法,因其能重建肱骨的骨缺损部位和关节面,提供即刻稳定性,具有较低的并发症发生率、较长的假体生存期和可接受的功能结果。尽管感染、骨折和假体松动等并发症的发生率较低,但超过50%使用EP重建的患者会出现盂肱关节不稳。其主要原因是三角肌和肩袖的外科切除,从而导致盂肱关节半脱位、不稳定和功能性活动范围减小。随着外科技术的进步,多种网片应用于修复缺损的软组织,应用网片可有效改善假体置换术后的肩关节功能。Wang等对18例使用肱骨近端假体联合聚丙烯网片重建肱骨近端骨及软组织缺损,术后MSTS平均得分66%,局部复发1例,无菌假体松动1例,前半脱位1例。Michiel等通过对生物型重建及假体重建回顾性分析发现,假体重建组的术后并发症发生率最低,其次为同种异体骨复合假体组,单纯使用同种异体骨关节组并发症发生率最高。假体重建组的种植体生存率明显高于其他两组。MSTS得分为72%~77%,三者无明显差异,这与既往文献描述一致。使用假体置换重建的优点是操作简单、无需骨移植,但假体存在着深部感染、松动、近端移位、远端脱位和假体周围骨折等并发症。


生物学重建


生物重建最常见的方法是同种异体骨关节移植,同侧锁骨翻转重建(CPH),腓骨移植重建。自从改进的假体出现以来,已很少使用同种异体骨关节重建,因其具有较高的骨折风险且愈合周期长,因此使用异体骨关节修复大段骨缺损并不是理想的选择。相关文献报道其机械故障的发生率超过50%。另一方面,带血管的腓骨移植,无论是否联合同种异体骨,都有更好的疗效和更少的并发症。Li等对6例肱骨近端肉瘤患者行关节保留术(5例患者保留了整个肱骨头,1例肱骨头大部分保留),肿瘤切除后,采用同种异体骨复合带血管蒂的腓骨移植重建骨缺损,术后MSTS平均得分92%。CPH同样提供了一种生物重建的选择,因为同侧锁骨起着旋转骨瓣的作用,以取代切除的肱骨近端。其主要优点是通过肩锁韧带保持肱骨近端结构的稳定性。据报道,在所有不能保留肱骨头的重建方案中,它的功能效果最好,但仅限于儿科患者,而且可能需要对骨不连进行再次手术。Calvert等对4例10岁以下儿童使用CPH治疗肱骨近端骨缺损的病例进行了平均31个月的随访,2例患者出现骨不连,经过翻修术后愈合良好,MSTS得分为87%~90%。


APC


肱骨近端切除术后肩关节重建是一项具有挑战性的工作。人工关节置换术可以有效的缓解疼痛并有较高的种植体存活率,但其并没有恢复正常的肩部力量和关节活动度。患肢功能难以恢复的原因包括软组织切除程度、肌肉失神经、肩关节不稳和半脱位。肩袖等软组织附着不充分也是一个关键因素。对于行三角肌远端切除、有较高生活质量要求的年轻患者,同种异体骨复合假体重建(APC)有利于将肌腱再附着到同种异体骨植入物上,形成腱骨愈合。Beaino等对21例行同种异体骨复合假体置换的患者进行了5年随访,所有患者均保留了三角肌、腋神经及关节盂,术后1年MSTS平均得分86%,术后5年MSTS平均得分78%。并发症包括半脱位>1cm(12例)、延迟愈合>12个月(10例)、大结节吸收(9例)和无菌性松动(3例)。Michiel等通过对比生物重建、APC、EP后,APC并不具有明显的优越性。APC对手术技术要求较高,与假体置换相比,包括骨折和骨不连在内的并发症发生率要高得多。同时APC的功能结果与其他重建方案类似,因此需要仔细权衡风险和收益。


RSA


肱骨近端肿瘤保肢术后,很少能恢复上肢的正常功能。文献表明,与其他技术相比,在肩袖缺失的情况下,反向肩关节置换术可以在短期内获得更好的肩关节功能。功能正常的三角肌是行RSA手术治疗的重要前提,不推荐腋神经损伤、三角肌无功能的肱骨近端肿瘤患者行RSA手术重建。对于肱骨近端肿瘤,使用RSA手术重建骨缺损是一种可行的术式。对于非肿瘤情况,RSA通常适用于年龄较大、要求较低的患者。其术后具有较高的并发症发生率,根据是否与置入假体相关,RSA手术并发症分为特异性(包括肩胛孟切迹形成、关节不稳及脱位、肩峰骨折等)和非特异性并发症(包括感染、血肿、神经损伤等)。Kaa等随访了10例肱骨近端切除术后行反肩置换术的患者,MSTS平均得分为77%,2例出现假体松动,2例出现浅表感染,1例深部感染,1例脱位,2例发生病理性骨折。DeWil⁃de等比较6例肿瘤切除后接受RSA治疗的患者和7例接受同种异体骨移植的患者,两组功能结果具有可比性,MSTS平均评分为72%,肩关节主动外展范围为60°~90°。RSA手术目前仍有较多难题需要解决,例如并发症较多,骨缺损的修复问题,腋神经损伤,三角肌切除后重建等,同时较高的感染率可能会延迟术后化疗或放疗时间。


肩关节融合术


随着关节置换术的发展,肩关节融合术的使用越来越少。目前,肩关节融合术适用于臂丛神经损伤、人工关节置换失败、肿瘤切除后重建、慢性感染、难治性不稳定、肩袖和三角肌功能不全合并肩关节假性瘫痪。Bilgin回顾了9例使用带血管蒂的游离腓骨移植进行肩关节融合术,其术后MSTS平均得分为85%。术后并发症包括腓骨骨折、感染、钢板断裂。Mimiata等回顾了5例用带血管蒂的游离腓骨移植进行肩关节融合术,所有患者均属于MalawerI型,其中使用双腓骨组术后MSTS平均得分为85%,单腓骨组为58%。术后并发症主要为单腓骨组骨折。当肱骨近端有6cm或更大的缺损时,肩关节融合术加游离血管腓骨移植可作为一种有效的补救措施。值得注意的是,肩关节融合术后的功能评分与其他保留活动度的重建方式相似,并且在一期或二期关节融合术之间没有差别。患者肩部的功能可以通过保留肩胸和肘关节的活动度进行补偿。所以,肩关节融合术是恶性肿瘤切除后重建肩关节的一种可行方法。


总结


肱骨近端肿瘤手术存在肿瘤切除后重建骨和软组织的困难,手术切除范围及重建方式取决于病灶的大小、位置和病理类型等,其中获得阴性的手术边界是至关重要的,以尽量减少复发的风险,这将影响患者的生存率。常见的手术方式各具优缺点,但值得注意的是,各种手术方式之间的功能评分相似,临床医生应该结合患者的病情和对并发症的耐受性,选择最合理的术式。生物重建的功能可能会逐年变好,而假体重建随着年限的增加,其机械并发症的发生率会逐年增加。对于估计寿命有限的患者,首选允许早期活动的重建方案,而不依赖骨愈合,这时假体置换是一个合适的选择。总的来说,无论哪种重建方式,随着三角肌、腋神经及关节盂的破坏程度的增加,患者中远期的功能会越来越差。未来,随着3D打印技术的应用,也许能进一步提高假体的使用率,减少机械并发症的发生率,以解决肱骨近端骨缺损重建的难题。

 

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